Enfermedad febril

DEFINICIÓN – GENERALIDADES:

Elevación térmica del cuerpo como una respuesta específica, mediada por el control central, ante una agresión determinada. La etiología es variada y con mayor frecuencia se considera fiebre con una temperatura superior a 38ºC (1, 2, 3).

ABORDAJE INICIAL

Para orientar el abordaje de un niño o niña con fiebre tenga en cuenta los siguientes aspectos:

  • Estado general: Se recomienda utilizar el triángulo de aproximación pediátrica, el cual tiene en cuenta la apariencia del paciente, el esfuerzo respiratorio y el estado circulatorio. El mal estado clínico del paciente se asocia a infección bacteriana grave. Además, la temperatura mayor de 40°C se relaciona con infecciones graves especialmente por neumococo (5).
  • Edad del paciente: Sirve para determinar riesgo de bacteriemia oculta y para establecer posibles agentes etiológicos de acuerdo con el grupo etario, dado el estado inmunológico de los pacientes en las diferentes edades (6).
  • Antecedentes patológicos: Se recomienda indagar por antecedentes de enfermedades o condiciones que puedan predisponer a infecciones por microorganismos específicos o a una enfermedad infecciosa con mayor riesgo de severidad. Como ejemplo de esto, se menciona la esplenectomía (riesgo de infección por encapsulados), el uso de corticoides y/o quimioterapia (sugestivo de neutropenia febril o de otras infecciones de alto riesgo), inmunodeficiencias primarias o adquiridas, enfermedades crónicas como el síndrome nefrótico, fibrosis quística, anemia de células falciformes, etc. (7)
  • Estado de vacunación: En caso de no estar vacunado, se debe pensar en microorganismos como H. influenzae, sarampión, entre otros. Tenga presente que el hecho de que una persona haya recibido vacunación contra un microorganismo como el neumococo, no descarta al 100% la posibilidad de desarrollar enfermedad por un serotipo no incluido en la vacuna. En todo caso, el riesgo de enfermedad grave siempre va a ser mayor en niños y niñas no vacunados o con esquemas incompletos.
  • Procedencia: Tenga presente el antecedente de residencia, procedencia o visita reciente a áreas endémicas para ciertas enfermedades, como aquellas transmitidas por vectores.

FIEBRE

Sin signos de localización:

Sepsis
  1. Niño gravemente enfermo sin causa aparente.
  2. Púrpura o petequias.
    Choque.
  3. Hipotermia en un niño pequeño o en un niño desnutrido.
Malaria
  1. Fiebre con antecedente de residencia, procedencia o visita a área de riesgo epidemiológico para malaria.
  2. Anemia
  3. Esplenomegalia.
Enfermedad bacteriana grave en niño inmunocomprometido
  1. Descompensación de niño con enfermedad crónica y con potencial inmunocompromiso (p.e. en síndrome nefrótico, en desnutrido, en asplénico o esplenectomizado, en inmunodeficiencia, en inmunosupresión, en diabetes, en falciformía, etc.).

Con signos de localización

Neuroinfección
  1. Convulsiones a repetición.
  2. Alteración del estado de consciencia
  3. Rigidez del cuello.
    Abombamiento de la fontanela.
  4. Rash petequial o purpúrico.
Otitis media aguda
  1. Dolor de oído.
  2. Secreción por el oído.
  3. Membrana timpánica eritematosa e inmóvil.
Mastoiditis
  1. Edema doloroso detrás del oído.
Infección osteoarticular (Osteomielitis y/o Artritis séptica)

1. Sensibilidad a la palpación.

2. Rechazo para mover la extremidad afectada.

3. Rechazo a soportar peso en la pierna afectada.

4. No apoyo de la extremidad afectada (9).

5. Articulación caliente, sensible a la palpación, edematosa.

6. Limitación en los arcos de movimiento articular.

Fiebre Reumática Aguda
  1. Antecedentes de infección por Streptococcus pyogenes.
  2. Soplo cardiaco (esto también puede verse en endocarditis infecciosa).
  3. Artralgias migratorias.
  4. Tenga presente lo descrito más adelante en este módulo sobre esta condición.
Infección de piel y tejidos blandos
  1. Celulitis.
  2. Pústulas.
  3. Eritrodermia o “piel quemada”
  4. Piomiositis (infección purulenta de los músculos).
Absceso retrofaríngeo
  1. Odinofagia (referida generalmente por el mismo niño en el caso de niños y niñas mayores).
  2. Sialorrea o dificultades para la deglución.
  3. Desplazamiento de las estructuras de la cavidad oral.
  4. Adenopatías cervicales dolorosas a la palpación.
Sinusitis
  1. Síntomas respiratorios superiores intensos.
  2. Síntomas respiratorios altos persistentes por más de 10 días (sin mejoría apreciable).
  3. Empeoramiento de los síntomas respiratorios luego de un periodo de mejoría clínica (como un cuadro bifásico).
  4. Fiebre alta con secreción nasal purulenta que dura al menos 3 días seguidos (10).
  5. Dolor facial a la percusión sobre el seno afectado.
Hepatitis
  1. Anorexia severa.
  2. Dolor abdominal.
  3. Ictericia y coluria.
Infección de vías urinarias
  1. Dolor abdominal.
    Malestar o dolor suprapúbico o lumbar.
  2. Llanto durante la micción (disuria).
  3. Orina más frecuente de lo habitual (polaquiuria o poliuria).
  4. Incontinencia urinaria en un niño con control de esfínteres.

Mayor a 7 días

Adicional a las causas presentadas en las tablas anteriores, tenga presente dentro de causas de fiebre prolongada, las siguientes:
Abscesos
  1. Fiebre sin foco obvio de infección (absceso profundo)
  2. Masa dolorosa o fluctuante.
  3. Dolor local o sensibilidad a la palpación.
  4. Signos específicos dependientes del sitio (por ejemplo, subfrénico, del psoas ilíaco, retroperitoneal, pulmonar, renal o dental, etc.)
Endocarditis infecciosa
  1. Pérdida de peso.
  2. Esplenomegalia.
  3. Anemia.
  4. Soplo cardíaco o cardiopatía de base.
  5. Petequias.
  6. Hemorragias en astilla en las uñas.
  7. Hematuria microscópica.
Infección por Salmonella
  1. Fiebre entérica: Fiebre con diarrea con sangre y leucocitos fecales que progresivamente se hace incesante y se puede asociar a síntomas sistémicos como dolor de cabeza, letargo, malestar general, mialgias, dolor abdominal, rash, hemorragia intestinal o perforación intestinal. En unos pocos pacientes la diarrea no comienza hasta la tercera semana.
  2. Antecedente de anemia de células falciformes.
  3. Osteomielitis o artritis séptica (11).
  4. Inmunosuprimidos (VIH)
Fiebre reumática
  1. Soplo cardíaco cambiante.
  2. Artritis o artralgia.
  3. Falla cardíaca.
  4. Taquicardia persistente.
  5. Frote pericárdico.
  6. Corea (movimentos anormales incoordinados, inconstantes, reptantes, de diversas porciones del cuerpo).
  7. Infección reciente conocida por estreptococo.
Tuberculosis miliar
  1. Pérdida de peso.
  2. Anorexia.
  3. Diaforesis nocturna.
  4. Hepatomegalia y/o esplenomegalia.
  5. Tos.
  6. Historia familiar de tuberculosis.
  7. Patrón miliar fino en la Rx de tórax.
  8. Otros según lo indicado en el módulo de tuberculosis.

Con Rash:

Infecciones virales
  1. Compromiso sistémico leve.
  2. Tos, estornudos, congestión nasal, rinorrea hialina.
  3. Rash transitorio inespecífico.
Sarampión
  1. Rash típico (ver descripción más adelante en enfermedades exantemáticas).
  2. Tos, eritema conjuntival, rinorrea.
  3. Úlceras orales.
  4. Opacidades corneanas.
  5. Exposición reciente a un caso de sarampión.
  6. Ausencia de vacunación.
Dengue
  1. Epistaxis, gingivorragia o hematemesis.
  2. Melenas o hematoquezia.
  3. Petequias o púrpura.
  4. Hepatomegalia y esplenomegalia.
  5. Dolor abdominal.
  6. Signos de choque.
Enfermedad de Kawasaki/SIMS-TAC

Fiebre Mayor de 5 días con 4 de 5 criterios a continuación:

  • Inyección conjuntival no exudativa bilateral
  • Alteraciones de los labios, la lengua o la mucosa bucal (congestión, sequedad, fisura, lengua de fresa)
  • Alteraciones periféricas en los miembros (edema, eritema, descamación)
  • Exantema polimorfo del tronco
  • Linfadenopatías cervicales (por lo menos, 1 ganglio ≥ 1,5 cm de diámetro)
  • Características de la fiebre:
    • ¿Hace cuánto tiempo? Si es mayor de 5 días, ¿Ha tenido fiebre todos los días?

    • Medición de la fiebre: Tacto vs. uso de termómetro.

    • Magnitud de la fiebre: Mayor riesgo con temperatura mayor a 39°C sin foco claro en niños de 3-6 meses de edad.

    • Patrón de la fiebre: remitente o intermitente (mejora con el antipirético) vs. prolongada (mayor a 5 días) vs. periódica-recurrente.

    • Medidas terapéuticas implementadas (medios físicos, medicamentos –con dosis y frecuencia de los mismos-).
  • Síntomas acompañantes que ayudan a caracterizar la enfermedad que ocasiona la fiebre: vómito, diarrea, tos, rinorrea, exantema, cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postración, dolor abdominal continúo e intenso, dolor en alguna región del cuerpo, cojera, rigidez de cuello.
  • Preguntar si estos síntomas se están presentando de forma simultánea o si han iniciado previamente.
  • Noción de contagio (interrogar por la presencia de fiebre, vómito, diarrea, tos o rinorrea) o diagnóstico de enfermedades en otros miembros de la familia, convivientes o personas con las que haya tenido contacto en la última semana. Estos síntomas pueden presentarse simultáneamente o algunos días antes del inicio de enfermedad del niño o niña. Adicionalmente, indague por contacto con personas sospechosas o confirmadas de infección SARS-CoV-2/COVID-19, y pregunte si el niño o niña ha tenido infección por SARS-CoV-2 en el último mes.
  • Residencia, procedencia o visita en los últimos 15 días de un área de transmisión de Malaria o de riesgo para Dengue (Cualquier región con altitud inferior a 2.200 msnm).
    • En este caso, considerar la posibilidad de una ETV. Debe caracterizar primero la enfermedad febril y luego verificar síntomas como cefalea, dolor retroocular, mialgias, postración, dolor abdominal continúo e intenso, vómitos persistentes, de acuerdo a los algoritmos de ETV.
Tos, dificultad
o problemas respiratorios
Enfermedad
diarreica
Desnutrición
Epilepsia

VERIFIQUE

Como parte del proceso de verificación de los signos que ayudarán a clasificar la enfermedad febril, tenga presente los siguientes aspectos (12):

CLASIFIQUE

El objetivo de la clasificación de la fiebre es identificar aquellos niños y niñas que presentan una enfermedad febril de alto riesgo, de riesgo intermedio o de bajo riesgo. Así mismo, se incorporan los elementos para el abordaje de algunas condiciones de riesgo que cursan con fiebre y se presentan indicadores clave para la evaluación de los niños que presentan fiebre y rash. En la parte final, se incorporan los algoritmos para el abordaje de los niños y niñas con una probable enfermedad transmitida por vectores.

Los cuadros de clasificación recogen las siguientes condiciones:

Condiciones de riesgo que cursan con fiebre

Infección de vías urinarias
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Neuroinfección
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Infección por SARS-COV-2/COVID-19
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Enfermedad de Kawasaki
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Fiebre reumática aguda
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Fiebre prolongada- fiebre de origen desconocido
Ver más
Enfermedades exantemáticas
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Enfermedades Transmitidas por Vectores y Zoonosis
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