- MÓDULO 10
Abordaje inicial del cáncer Infantil
El cáncer representa un conjunto de enfermedades que, al agruparse, se encuentra dentro de las primeras cinco causas de mortalidad en niños y niñas menores de 5 años de edad. De hecho, en muchos países el cáncer es la segunda causa de muerte en niños mayores de un año, superada sólo por los accidentes. La incidencia anual para todos los tumores malignos es de 12,45 por 100.000 niños menores de 15 años (1).
En los últimos años se han registrado avances muy importantes en el tratamiento del cáncer infantil, pero también, en la gestión de su atención integral, lo que se considera, ha impactado favorablemente la supervivencia de distintos tipos de cáncer infantil. Aunque, existen desafíos enormes para alcanzar los mejores resultados en salud, desarrollo y supervivencia de los niños y las niñas con cáncer en Colombia, el mensaje es que el cáncer infantil es curable (2).
Dada la necesidad de garantizar una atención integral en salud oportuna a los niños y las niñas con sospecha (y por supuesto, con diagnóstico) de cáncer infantil, deben remitirse con carácter urgente a centros que dispongan de los recursos humanos y técnicos especializados, en donde sean tratados por personal capacitado en onco-hematología pediátrica. Esto mismo es recogido en:
- La Guía de Práctica Clínica para la detección oportuna, diagnóstico y seguimiento de leucemia linfoide aguda y leucemia mieloide aguda en niños, niñas y adolescentes (3).
- La Guía de Práctica Clínica para la detección oportuna, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de linfoma de hodgkin y linfoma no hodgkin en niños, niñas y adolescentes (4).
- Establecido explícitamente en la Ley 1388 de 2010 (5).
- La Ley 2026 de 2020 (6) sobre cáncer infantil..

Cuando se considera que un niño tiene sospecha de cáncer infantil debe ser atendido en un servicio de URGENCIAS y remitirse/ hospitalizarse en una IPS de mayor complejidad para garantizar el adecuado y oportuno diagnóstico y la atención integral del niño o niña con sospecha de cáncer infantil.
Adicionalmente, existen otras normas que han sido formuladas para reglamentar lo establecido en las leyes pero además, para fortalecer el soporte normativo de la atención integral en salud para niños y niñas con sospecha o confirmación de cáncer. Dentro de estas normas se tiene:
Por la cual se constituye el Sistema Integrado en Red y el Sistema Nacional de Información para el monitoreo, seguimiento y control de la atención del cáncer en los menores de 18 años. Constituye el Sistema Integrado en Red y el Sistema Nacional de Información para el Monitoreo, Seguimiento y Control de la Atención del Cáncer en los menores de 18 años, integrando la base de datos para la agilidad de la atención del menor con cáncer, el Registro Nacional de Cáncer
Infantil y el Número Único Nacional para los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010, incrementando el uso de la información disponible para la gestión del conocimiento en cáncer, en pro de optimizar la gestión del riesgo, la cobertura y la calidad de la atención al menor con cáncer (7).
Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009. En su artículo 10 define que las autorizaciones asociadas a quimioterapia o radioterapia en pacientes con cáncer (niños y adultos) que sigan guías o protocolos se harán por una única vez incluyendo la totalidad del tratamiento definido en la guía o protocolo. En aquellos casos de cáncer sin guía o protocolo, la autorización a expedir deberá cubrir al menos 6 meses (8). Sin embargo, la Ley 2026 de 2020 (“Ley Jacobo”) modifica este aspecto al determinar en su artículo 4 que “No se requerirá autorización para acceder a los procedimientos, elementos y servicios que se requieran para la atención integral de los beneficiarios de la ley” (6).
Por la cual se organiza el sistema de información del cáncer y se crea el Observatorio Nacional de Cáncer” (9).
Por lo cual se reglamenta parcialmente los artículos 14 de la ley 1384 de 2010 y 13 de la ley 1388 (funcionamiento de los hogares de paso) (10).
Por la cual se adoptan las Guías de práctica clínica –GPC para el manejo de las Leucemias y Linfomas en niños, niñas y adolescentes, cáncer de mama, cáncer de colon y recto, cáncer de próstata y se dictan otras disposiciones (11).
Por la cual se adopta la Ruta de Atención para menores de 18 años con presunción o diagnóstico de Leucemia (12).
Por la cual se establece el reporte de pacientes con cáncer. Establece la obligación de reportar los pacientes con cáncer a la Cuenta de Alto Costo por parte de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), incluidas las del régimen de excepción, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), públicas, privadas y mixtas y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales de Salud (13).
Por la cual se imparten instrucciones respecto de la prestación de servicios de salud de personas con sospecha o diagnóstico confirmado de cáncer (14).
Estándares y criterios y procedimientos para la habilitación de las Redes Integradas de Prestación de Servicios de Salud. (Incluye Redes Oncológicas y de Cuidados Paliativos).
Por la cual se define el procedimiento, los estándares y los criterios para la habilitación de las Unidades Funcionales para la Atención Integral de Cáncer del Adulto «UFCA» y de las Unidades de Atención de Cáncer Infantil «UACAI» y se dictan otras disposiciones (16).
Por la cual se establecen los criterios para la conformación de la red virtual de las UACAI (17).
Por la cual se establece e implementa el mecanismo de cálculo y distribución de los recursos de la UPC para las EPS y OIC para los cánceres priorizados entre ellos cáncer infantil.
Se establecen disposiciones para la selección de miembros y funcionamiento del Consejo Nacional Asesor en Cáncer Infantil y de los Consejos Asesores en Cáncer Infantil a nivel territorial.
El cáncer pediátrico no es prevenible, pero se puede detectar oportunamente. Cuando se examina a un niño y se identifican síntomas o signos poco claros y que puedan ser asociados con malignidad, hay que sospechar el cáncer y actuar en consecuencia para prevenir un diagnóstico tardío. La demora en la remisión de un paciente con cáncer y la iniciación tardía o suspensión del tratamiento pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte (1). En general, existen algunas diferencias entre el cáncer en pediatría y el cáncer en adultos:
Diferencias entre el comportamiento del cáncer pediátrico y el cáncer de adultos
Parámetro
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Niños
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Adultos
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Sitio
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Tejidos
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Órganos
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Estado al diagnóstico
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80% diseminado
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Local o regional
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Detección temprana
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Generalmente accidental
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Mejora con educación y tamizaje
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Tamizaje
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Difícil
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Adecuado
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Respuesta
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La mayoría responde a quimioterapia
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Menor respuesta a quimioterapia
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Prevención
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Improbable
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80% prevenible
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A continuación, se presentan algunos factores que se han asociado con la aparición de cáncer en pediatría (1):
Exposición a rayos X durante el embarazo podría aumentar el riesgo de cáncer de los niños fruto de esa gestación.
Aunque no se ha demostrado de forma concluyente, algunos medicamentos podrían tener efectos carcinogénicos en los niños cuando son administrados a la madre durante el embarazo; un ejemplo es el dietilbestrol, que se utilizó en los años setenta. Asimismo, la exposición a plaguicidas se ha asociado con leucemia, linfoma no Hodgkin y neuroblastoma, mientras que solventes como el benceno representan un factor de riesgo de leucemia en niños. El componente N-nitroso que se encuentra en algunos alimentos curados y el tabaco consumidos durante el embarazo pueden inducir tumores del sistema nervioso central (SNC), en tanto el alcohol y algunos diuréticos usados durante el embarazo han sido vinculados a tumores infantiles como neuroblastoma y tumor de Wilms (4).
Algunos virus como el virus de Epstein Barr, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B y C, virus linfotrópico humano tipo 1 (HTLV1) y el papiloma virus están asociados con cánceres específicos, según el virus y los tejidos que afecta (4).
Entre los factores de riesgo familiares, los tumores embrionarios tienen dos formas de presentación: una heredada y una esporádica; no todos son heredados, pero dentro de los que lo son, el retinoblastoma y el tumor de Wilms bilateral son los más importantes. Por otro lado, algunos padecimientos genéticos predisponen a padecer cáncer, como los niños con síndrome de Down, quienes tienen una frecuencia 20 a 30 veces mayor de padecer leucemia aguda; los niños con síndrome de Klinefelter, con un riesgo 20 veces mayor de tener cáncer de mama y luego un riesgo 30 a 50 veces mayor de presentar tumores de células germinales en mediastino. (1, 4).
Cánceres más frecuentes
Menores de 5 años | 5 a 10 años | Mayores de 10 años |
---|---|---|
Leucemias | Leucemias | Leucemias |
Neuroblastoma | Linfoma no Hodgkin | Linfoma no Hodgkin |
Tumor de Wilms | Linfoma no Hodgkin | Linfoma no Hodgkin |
Tumores testiculares (saco vitelino) | Tumores del SNC | Tumores del SNC |
Retinoblastoma | Sarcoma partes blandas | Tumor de células germinales (ovario, testículo, extragonadales) |
Cánceres más frecuentes
en niños y niñas
No todas las células cancerosas crecen al mismo ritmo, ni tienen las mismas características, ni tienden a diseminarse a los mismos lugares, ya que la biología de cada tumor es diferente. De esta manera ciertos tumores, incluso algunos que llevan el mismo nombre, tienen un comportamiento diferente dependiendo de las características de las células que lo conforman. En pediatría hay dos grandes grupos de neoplasias: las hematolinfoides (leucemias y linfomas) y los tumores sólidos, dentro de los cuales los más frecuentes son los que atacan al sistema nervioso central.
A continuación, se presentan los cánceres más frecuentes que se presentan en pediatría (1):
Menores de 5 años | 5 a 10 años | Mayores de 10 años |
---|---|---|
Leucemias | Leucemias | Leucemias |
Neuroblastoma | Linfoma no Hodgkin | Linfoma no Hodgkin |
Tumor de Wilms | Linfoma no Hodgkin | Linfoma no Hodgkin |
Tumores testiculares (saco vitelino) | Tumores del SNC | Tumores del SNC |
Retinoblastoma | Sarcoma partes blandas | Tumor de células germinales (ovario, testículo, extragonadales) |
Leucemia
Se trata de un grupo de enfermedades malignas que provoca un aumento no controlado de glóbulos blancos en la médula ósea. Es el cáncer más común en los niños y se cura en el 90% de los casos. Los síntomas son inespecíficos como, cansancio, desgano, dolores óseos (muchas veces son el único síntoma), excesiva sudoración nocturna.
Entre los signos más frecuentes podemos encontrar:
- Febrícula presentada por días o meses (promedio dos o tres semanas).
- Palidez
- Petequias
- Equimosis
- Manifestaciones de sangrado
- Hepatoesplenomegalia
- Adenomegalias e infiltración a otros órganos (testículo, sistema nervioso central o riñones)
La pérdida de peso es rara. Las leucemias tienen como tríada característica: Fiebre, anemia y manifestaciones de sangrado. El diagnostico final se realiza por aspirado de médula ósea realizada en un centro especializado.

Corresponde a un aspirado de medula ósea de un paciente con leucemia linfoblástica aguda.
Blaney, S; Adamson, P; Helman, L. Pizzo and Poplack’s pediatric oncology . Eighth edition. Wolters Kluwer Health, [2021]
Linfomas
Son un grupo de enfermedades del sistema linfático, de crecimiento rápido, se les llama tumores sólidos hematológicos para diferenciarlo de las leucemias. En los cánceres infantiles ocupan el tercer lugar en incidencia, después de las leucemias y de los tumores del sistema nervioso central. Los síntomas que presenta son inespecíficos como cansancio, pérdida del apetito y dependiendo su localización por efecto de masa, variará la sintomatología:
- Los intratorácicos se presentan como masas mediastinales con o sin derrame pleural, pueden presentar dificultad respiratoria y compresión de vena cava superior.
- Los abdominales se manifiestan por distensión abdominal, dolor y masas, usualmente en cuadrante inferior derecho.
Además, puede presentarse en piel, el sistema nervioso central, la cara, los huesos y otros órganos, como una tumoración en el área afectada. Otros signos de presentación son: febrícula o fiebre, anemia, pérdida de peso, sudoración nocturna abundante que empapa las sábanas.
El linfoma de Hodgkin
Tumores del sistema
nervioso central
Son los tumores sólidos de la cavidad craneal, más frecuentes en la infancia. Se presentan en todos los grupos de edad, sin embargo, aparecen particularmente entre los 5 y 10 años de edad, disminuyendo después de la pubertad. Los síntomas van desde un cuadro inespecífico hasta síntomas neurológicos focalizados dependiendo de la localización del tumor dentro de la cavidad craneal.
El síntoma más frecuente es la cefalea, que al principio es generalizada e intermitente y con el tiempo aumenta en intensidad y frecuencia. La cefalea se acompaña generalmente de síntomas como náusea, vómito, alteraciones visuales o auditivas, etc.
En la noche el dolor de cabeza despierta al niño y en la mañana es más intenso, mejorando en el transcurso del día con la postura vertical. En ocasiones hay vómito en proyectil, no precedido de náusea.
En los lactantes se presenta irritabilidad por aumento de la presión endocraneana, anorexia, vómitos, pérdida o poco aumento de peso, regresión en el desarrollo, aumento en el perímetro cefálico o separación de las suturas. La fontanela anterior puede palparse abombada o tensa.
Tumor de Wilms
Tumor maligno de las células del riñón que compromete a uno de los dos riñones aunque también puede ser bilateral. Es el cáncer del riñón más común en niños pequeños, siendo su mayor frecuencia entre los 2 y 3 años de edad. Se puede asociar a malformaciones congénitas.
La manifestación clínica típica es la palpación de una masa abdominal asintomática, que pueden detectar los padres o el médico en un examen rutinario. Puede acompañarse de dolor, hematuria e hipertensión. (9) Otros signos menos frecuentes incluyen anemia, fiebre y constipación.

Neuroblastoma
Tumor sólido maligno del tejido nervioso fuera del cráneo. Se localiza con mayor frecuencia en las glándulas suprarrenales, pero pueden presentare en cualquier parte del cuerpo como cuello, tórax o médula espinal. Ocurre con mayor frecuencia antes de los 5 años de edad con una media de presentación a los 2 años. Tiene un alto grado de malignidad.
Generalmente cuando se diagnostica, ya se encuentra diseminado. Como son tumores que pueden crecer en cualquier sitio de la cadena nerviosa, los síntomas dependen del efecto masa de tumor en la región afectada, que puede ser cabeza, cuello, tórax, región paraespinal o lumbosacra. Los sitios donde el neuroblastoma hace metástasis con mayor frecuencia son huesos, ganglios, médula ósea, hígado y piel.
Osteosarcoma y sarcoma de Ewing
El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing son los tumores primarios más comunes en el hueso. Son tumores malignos, más frecuentes en hombres, adolescentes o adultos jóvenes, con una mayor incidencia a los 10 años.
La principal manifestación clínica de los sarcomas es el dolor y aumento de volumen de la zona afectada y a medida que avanza la enfermedad limitación funcional y hasta fractura patológica. La cojera dolorosa y el aumento de volumen de la zona afectada, sin antecedente de trauma es muy significativa, ya que casi la mitad de los osteosarcomas se localizan alrededor de la rodilla.
El osteosarcoma
El sarcoma de Ewing
El diagnóstico tardío empeora el pronóstico, el cual está directamente relacionado al número y tamaño de las metástasis. La supervivencia es cerca de 70%. Normalmente no hay metástasis clínicas al momento del diagnóstico.
Retinoblastoma
Es un tumor maligno que se origina en las células primitivas de la retina, ocupa del 5º al 9º lugar entre los cánceres infantiles, presentándose particularmente en niños menores de 3 años. Cuando se presenta en niños mayores, generalmente se trata de una recaída.
Se observa con más frecuencia en los países en desarrollo y se sugiere que es debido a la exposición a agentes infecciosos, en especial el adenovirus, el virus del papiloma humano, y otros factores como la carencia de vitamina A y de folatos en la dieta.
El signo de presentación más común en uno o ambos ojos es la leucocoria (ojo blanco u ojo de gato). La leucocoria es la ausencia del reflejo rojo normal de la retina cuando se ilumina con una luz. El segundo signo en frecuencia de presentación es el estrabismo. Puede presentarse heterocromía (diferente color de cada iris) que a veces se presenta como el signo inicial del retinoblastoma. Generalmente no presentan dolor a menos que haya una causa asociada.
El factor pronóstico más importante tanto para la visión como para la supervivencia o curación es el estadio en el que se inicie tratamiento, por lo tanto la detección precoz es crucial para disminuir la morbilidad y mortalidad.
Rabdomiosarcoma
Es un tumor maligno de los tejidos blandos de origen músculo esquelético. Se presenta en los 10 primeros años de la vida. Su localización es muy variable y tienen relación con la edad: vejiga y vagina, principalmente en el primer año de vida, tronco y extremidades después del primer año de vida, cabeza y cuello pueden ocurrir a cualquier edad, con más frecuencia en los primeros 8 años de vida. La forma de presentación más frecuente es una masa dolorosa o indolora.
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, dependiendo de la localización del tumor. Puede haber efecto mecánico de masa. Tiene un comportamiento agresivo con rápido crecimiento local, invade directamente las estructuras vecinas, y su presentación clínica dependerá de las estructuras que afecte.
Tumor de células germinales
Neoplasias benignas o malignas, constituídas por células germinales, que pueden crecer en los ovarios o testículos, o en otros sitios como región sacrococcígea, retroperitoneo, mediastino, cuello y cerebro. Ocupan entre el 7º y el 8º lugar como causa de cáncer infantil. Tienen dos picos de edad de presentación: antes de los 4 años y después de los 15 años. De todos los tumores de ovario, más de la mitad son benignos.
Cursan con cuadros clínicos generales como fiebre, vómito, pérdida de peso, anorexia y debilidad. Cuando el tumor se localiza en el ovario, el síntoma más común es dolor crónico. Se puede palpar una masa que, si es de gran tamaño, produce estreñimiento, trastornos genitourinarios y ausencia de menstruación. Cuando se localiza en testículos se manifiesta como una masa dura, poco dolorosa que no transilumina.
Identifique y verifique
Para detectar el cáncer, se debe tener presente esta posibilidad diagnóstica ante un niño o niña con cualquiera de los síntomas aquí descritos. Recuerde que se debe pensar y buscar para encontrar. Encontrar a tiempo en cáncer marca la diferencia entre la vida y la muerte. No existe ningún examen paraclínico que reemplace a una buena historia clínica y un examen físico cuidadoso.
Para evaluar la posibilidad de cáncer, tenga presente los siguientes aspectos a identificar:

Preguntar
La fiebre usualmente es causada por un proceso infeccioso, pero existen algunos cánceres que pueden manifestarse con fiebre, como la leucemia, el linfoma, la histiocitosis, el meduloblastoma y el sarcoma de Ewing. La fiebre de varios días o semanas, sin características de enfermedad viral y sin foco claro, debe estudiarse. El cáncer es uno de los diagnósticos diferenciales en el estudio de una “fiebre de origen indeterminado”. Todo niño con fiebre prolongada debe ser referido a un hospital para estudios complementarios y para aclarar la causa de la fiebre. En general, en el niño con cáncer la fiebre habitualmente se asocia con otros síntomas como dolor óseo, pérdida de peso y palidez. La triada anemia + púrpura + fiebre se presenta en 2/3 de los casos de leucemia y, si se acompaña de hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías e hiperleucocitosis, el diagnóstico es altamente probable. La enfermedad neoplásica que con mayor frecuencia da fiebre prolongada sin hallazgos importantes al examen físico es el linfoma (especialmente el de Hodgkin). Usualmente durante el examen físico exhaustivo se encuentran además adenopatías periféricas o esplenomegalia. Otro signo es la sudoración importante –quienes padecen la enfermedad suelen humedecer las sábanas en la noche. Generalmente el primer paso para el estudio de la fiebre de origen indeterminado, cuando se ha descartado enfermedad infecciosa, es la realización de un hemograma y un frotis de sangre periférica. Si no se cuenta con medios para estos exámenes y hay signos importantes de cáncer, no debe retrasar la referencia del niño, debe realizarlo inmediatamente.
En caso de una respuesta afirmativa, se debe indagar si el dolor de cabeza despierta al niño, si le duele la cabeza durante alguna hora en particular y si presenta algún otro síntoma, como por ejemplo vómitos. La cefalea es un síntoma frecuente de cáncer en el niño y el adolescente. Cuando el dolor despierta al niño durante la noche o se presenta al despertar y además presenta vómito y edema de papila, el primer diagnóstico que hay que indagar para descartar es hipertensión endocraneana secundaria a un tumor cerebral. Los tumores del sistema nervioso central se manifiestan con cefalea continua, persistente e incapacitante. Esta cefalea se agrava con la tos o los esfuerzos abdominales, como el de defecar. Con el paso del tiempo la cefalea va aumentando en frecuencia e intensidad, altera el bienestar del niño y requiere el uso de analgésicos. Cuando la cefalea se acompaña de otros signos de hipertensión endocraneana tales como vómitos, visión doble, estrabismo, ataxia (falta de coordinación al caminar) o alguna otra alteración neurológica, la probabilidad de un tumor cerebral es muy alta y no debe retrasarse la referencia del niño a un servicio especializado. Es importante tener en cuenta que la aparición de tumores cerebrales es más probable entre los 5 y los 10 años de edad, cuando muchas de las cefaleas de otras etiologías son más bien infrecuentes. Los tumores cerebrales rara vez cursan con fiebre, que es el síntoma que acompaña a las causas de cefalea de origen infeccioso.
El dolor óseo es un síntoma frecuente para el diagnóstico de cáncer de hueso en el niño. Es el síntoma de inicio y precede a una masa de partes blandas, con dolor muy intenso que despierta al niño por las noches. Es importante distinguir entre el dolor que se localiza
en un hueso y el dolor de varios huesos. Los dolores de varios huesos se producen por metástasis y tiene características similares. Tanto el “dolor de piernas” después de una tarde de ejercicio intenso como el “dolor de espalda” por haber cargado la mochila escolar durante semanas son motivos de consulta frecuente al pediatra y al médico. Cuando al niño le duele la espalda, por ser de hecho el primer síntoma de compresión medular, se debe hacer una exploración física completa, así como estudios de laboratorio y de imagen si está al alcance, para descartar tal diagnóstico. Dado que los niños en edad escolar y los adolescentes realizan actividades deportivas y juegos bruscos que producen traumatismos tendinosos y musculares, no se da mucha atención a la claudicación. El dolor de los tumores óseos no guarda relación con la intensidad del posible traumatismo y no desaparece con el tiempo, sino que, por el contrario, va aumentando progresivamente. Si el niño cojea por dolor y este es incapacitante, y progresivo, debe ser estudiado en busca de masa o deformidad de articulaciones grandes, característico del osteosarcoma. Asimismo, a raíz de que el aumento de volumen que acompaña a los tumores óseos tiene lugar después de un período de tiempo variable, y que suele ser tardío, todo niño o adolescente con claudicación dolorosa debe ser referido para estudiar y descartar enfermedad tumoral. El dolor óseo (y articular) es también uno de los síntomas iniciales de leucemia, especialmente la linfocítica aguda, presentándose en hasta 40% de los casos. Se trata de un dolor errático, intermitente y al comienzo poco definido, que puede ser confundido con enfermedad reumatológica. Por esta razón, todo dolor óseo de una intensidad desproporcionada al antecedente de traumatismo o sin este y que se prolongue varios días amerita una consulta para descartar neoplasia (2, 3, 21–24). Los dolores óseos asociados al crecimiento, deben ser un diagnóstico de descarte después de tener laboratorios normales.
Algunos síntomas inespecíficos, pero que se presentan en forma aguda o subaguda, se asocian con la presencia de tumores en los niños. Entre ellos están la pérdida reciente de apetito sin causa aparente y la pérdida de peso, así como la fatiga, que lleva al niño a no hacer actividades que antes hacía. Estos síntomas se asocian con algunas neoplasias, especialmente leucemias y linfomas, y deben ser siempre investigados.
Debe examinar al niño completamente, sin ropa, y debe observar si el niño o la niña presenta:
Equimosis, petequias o manifestaciones de sangrado
Preste atención a la piel. Por lo general las enfermedades que cursan con trombocitopenia presentan lesiones características como equimosis o petequias que usualmente no tienen relación con trauma o son demasiado grandes para un trauma trivial, y manifestaciones de sangrado como epistaxis, gingivorragia (sangrado de encías), sangrado por aparato digestivo o sangrado urogenital. Si observa cualquier signo de sangrado, pregunte cuánto tiempo lleva así. Estas manifestaciones de sangrado son signos característicos de las leucemias. Toda púrpura debe ser estudiada mediante exámenes de laboratorio. Por lo que necesitará referencia para estudio.
Palidez palmar o conjuntival severa
La anemia se define como un descenso en la concentración de la hemoglobina, el hematocrito o el número de células rojas por milímetro cúbico, con límites inferiores normales diferente según la edad, el sexo y la altura sobre el nivel del mar. En general los niveles de hemoglobina, al igual que los de hematocrito, son más altos en los recién nacidos, disminuyen en las primeras 6 a 8 semanas de vida, y a partir de entonces suben lentamente hasta la adolescencia, cuando ya alcanzan los niveles de los adultos. Son más bajos en las mujeres y, como los de hematocrito, aumentan con la altura sobre el nivel del mar. Según el criterio de la Organización Mundial de la Salud, los niños de 6 meses a 6 años edad deben ser diagnosticados como anémicos cuando sus niveles de hemoglobina son inferiores a 11 g/dl.
Cuando solo existe anemia (es decir que no hay ninguna alteración en las otras células sanguíneas), las causas de anemia pueden ser tres y cada una requiere un tratamiento diferente:
Baja producción
Falta de sustratos como hierro, problemas en la madurez y proliferación en enfermedades crónicas
Destrucción acelerada
Anemias hemolíticas
Pérdida sanguínea
Aguda o crónica
Todo niño con anemia y visceromegalias debe ser referido de inmediato, además si no solo hay anemia sino otra citopenia con esplenomegalia debe remitirse al servicio de oncología inmediatamente.
Para verificar si el niño tiene palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomándola suavemente desde el costado. No extienda los dedos hacia atrás dado que esto podría ocasionar palidez al bloquear el suministro de sangre. Compare el color de la palma del niño con su propia palma y, en lo posible, con las de otros niños.

Evaluar la palidez palmar
Anormalidad al examinar los ojos
Debe buscarse el reflejo rojo retininano normal. Si en su lugar se observa un reflejo blanquecino, que los padres suelen referir como “ojo brillante”, “ojo de gato” o “reflejo blanco en la noche”, el niño tiene leucocoria, que es la principal manifestación externa de retinoblastoma. Si no lograr identificar esta alteración en la consulta a pesar de que los padres han mencionado este cambio de color en la pupila, la mejor decisión es referir al niño para que le hagan una valoración oftalmológica en un centro de atención de cáncer infantil. Siempre que encuentre leucocoria debe considerarse sinónimo de retinoblastoma.
Otra enfermedad ocular relacionada con el cáncer infantil es la aniridia, una rara malformación donde sólo existe un remanente del iris. Los niños que sufren esta disfunción manifiestan fotofobia y visión reducida. Dado que la aniridia se asocia con el tumor de Wilms, se recomienda realizar ecografía renal cada 3 meses y hasta los 5 años de edad.
De otro lado, el estrabismo adquirido puede ser el primer signo de un tumor cerebral. Independiente de la etiología del estrabismo, este debe ser estudiado por oftalmólogo, idealmente oncólogo o pediátrico. El retinoblastoma puede producir estrabismo al perderse la visión del ojo donde se ubica el tumor y generalmente cursa con leucocoria. Otros cambios tardíos que se deben buscar son: Heterocromía (diferente color de cada iris), además de observar si hay proptosis (exoftalmos).

Retinoblastoma bilateral

Leucocoria (ojo blanco)

Retinoblastoma unilateral,
leucocoria (ojo blanco izquierdo) y
reflejo rojo normal derecho
Linfadenopatías en cuello, axilas o ingles
En el cuerpo humano hay cerca de 600 ganglios linfáticos que miden entre 2 y 10 mm de diámetro y se encuentran en territorios ganglionares. Las adenopatías generalizadas son uno de los signos de una enfermedad sistémica, por lo general una infección viral. Usualmente el aumento del volumen en los ganglios cervicales corresponde a adenopatías inflamatorias, de las cuales 80% tienen una causa infecciosa y 20% son de otros orígenes, incluidas neoplasias.
Las causas malignas de linfadenopatías son:
- Linfomas
- Leucemias
- Histiocitosis de células de Langerhans
- Metastásico: rabdiomiosarcoma, tiroides, neuroblastoma, nasofaríngeo
Los siguientes son los signos que hacen sospechar malignidad y que exigen una evaluación profunda de las adenopatías:
- Unilateralidad (no obligatorio).
- Tamaño mayor de 2,5 cm.
- Ausencia de características inflamatorias (sin dolor).
- Consistencia dura y firme.
- Ubicación posterior o sobre el esternocleidomastoideo región supraclavicular.
- Progresión o ausencia de regresión en un plazo de 4 semanas.
- Ausencia de foco infeccioso bucofaríngeo o cutáneo.
- Adherencia a planos profundos.
Niño con adenopatías cervicales

Signos neurológicos focales agudos y/o progresivos
Los problemas neurológicos agudos son aquellos que se diagnostican recientemente o durante la consulta. El examen neurológico puede revelar debilidad de un miembro o de los miembros de un lado del cuerpo. Pueden observarse asimetrías en la cara como parálisis y desviación de la boca y ojos, que es la manifestación de alteraciones de los pares craneales debido al efecto masa de distintos tumores. También pueden observarse cambios del estado de conciencia o mental, cambios del comportamiento, confusión, así como trastornos de la coordinación, el equilibrio y la marcha (ataxia). La ataxia es la marcha anormal vacilante “de borracho”. Cuando se presenta en forma aguda o subaguda debe plantearse la posibilidad de un tumor cerebral, especialmente si se combina con síntomas de hipertensión endocraneana como: cefalea, vómitos, diplopía o estrabismo.
Hallazgos específicos focales como dificultad para hablar (p. ej. afasia, disfasia o disartria) o defectos del campo visual (p. ej. visión borrosa progresiva o de inicio súbito, visión incompleta, visión doble, estrabismo o ceguera progresiva), pueden estar relacionados con problemas neurológicos más complejos y el primer diagnóstico diferencial son los tumores del sistema nervioso. Las convulsiones, sin fiebre ni enfermedad neurológica de base y de aparición reciente, son otras de las alteraciones que hacen descartar un tumor cerebral como causa. Al igual que la poliuria y polidipsia sin hiperglicemia.

Masas a la palpación de abdomen y pelvis

Niño con tumor de Wilms
El examen físico de un niño, independientemente de la causa de consulta, debe incluir siempre un examen cuidadoso del abdomen. Numerosos tumores son asintomáticos en sus primeras etapas y sólo se detectan si se hace una evaluación física adecuada. Las masas tumorales malignas son duras, de consistencia firme y, según el órgano comprometido, se localizan en flanco (tumores renales), en hipocondrio derecho (tumores del hígado) y en hipogastrio (tumores de vejiga u ovarios). Los neuroblastomas son retroperitoneales, al igual que el tumor de Wilms, pero generalmente atraviesan la línea media. El linfoma de Burkitt (linfoma de muy rápido crecimiento) se ubica en la región ileocecal y puede acompañarse de adenopatías peritoneales.
Dado que cualquier masa que se palpe en el abdomen debe ser considerada maligna hasta que se pruebe lo contrario, el médico que la detecte debe referir sin demora al paciente a un centro especializado. Usualmente las masas que se palpan en el recién nacido son de origen benigno. Sin embargo, en niños de entre 1 mes y 1 año de edad, 50% de las masas son malignas y, en mayores de 1 año, 70% son tumores renales, neuroblastomas o tumores de Wilms.
Masas o aumentos de volumen en cualquier región del cuerpo
Todo aumento de volumen de cualquier órgano, o en cualquier región del cuerpo, sin características inflamatorias es sospechoso de cáncer y por lo tanto debe investigarse. En los niños, los tumores testiculares malignos aparecen antes de los 5 años de edad, en tanto que el tumor del saco vitelino, el más frecuente de las masas testiculares en la infancia, se presenta antes de los 2 años. En general, todos se manifiestan como aumento del volumen progresivo, lento e indoloro y sin signos inflamatorios, y consistencia aumentada. Al examinar los genitales, otra manifestación de un tumor puede ser la pubertad precoz.
En el niño con criptorquidia debe realizarse corrección quirúrgica antes del año de edad, debe tenerse en cuenta que el testículo no descendido tiene una alta probabilidad de malignización.
En los casos de masas en extremidades, los dos síntomas principales son dolor (que secundariamente puede producir incapacidad funcional) y aumento de volumen. El dolor puede preceder al aumento de volumen y es generalmente progresivo y persistente, sin las manifestaciones inflamatorias de las enfermedades infecciosas.
Los niños con neuroblastoma suelen presentar nódulos subcutáneos móviles, no dolorosos, de color azulado al transparentarse en la piel. También se pueden detectar nódulos subcutáneos en algunas leucemias agudas, así como en la histiocitosis de células de Langerhans (especialmente en cuero cabelludo). La secreción no asociada a otro síntoma por el oído (otorrea) por más de 14 días, puede ser secundaria a rabdomiosarcoma, y aquella que se asocia con dermatitis seborreica crónica, a histiocitosis.
Lesiones en piel
La persistencia de lesiones costrosas en cuero cabelludo, especialmente en niños menores de 2 años, asociada a más de un episodio de otitis media aguda, a otitis media crónica o a otorrea crónica, requiere evaluación para una Histiocitosis de células de Langerhans.
También deben tenerse en cuenta las lesiones características de tumores malignos como
- El melanoma (Lesión asimétrica, de bordes no definidos, elevados, heterogénea en color, de crecimiento rápido)
- La leucemia cutis (nódulos subcutáneos, máculas, pápulas o tumores asintomáticos de color rosado claro, rojo amarronado y/o violáceo)
Ante la posibilidad de condiciones que aumenten el riesgo de cáncer, deben considerarse las manchas café con leche y neurofibromas que pueden sugerir neurofibromatosis y los nevos melanocíticos gigantes que aumentan la posibilidad de presentar melanoma.

Clasifique
Cuando un niño presenta algún signo o síntoma sospechoso de cáncer, el único procedimiento es referir al paciente inmediatamente a un centro especializado, sin estudios específicos para cáncer y aún sin la certeza del diagnóstico. La razón es que cualquier estudio para confirmar o descartar el diagnóstico puede demorar semanas e incluso meses. Adicionalmente, en caso de precisarse una biopsia, lo más seguro y apropiado es que esté a cargo de un patólogo con experiencia en oncología infantil y sea realizado en un laboratorio provisto de o con fácil acceso a técnicas de inmunohistoquímica.
Es decir que toda la demora y los trámites se pueden evitar si se remite al niño directamente a un centro de oncohematología pediátrica que cuente con todos esos recursos o tenga acceso a exámenes de alta tecnología. Es posible que se refieran algunos niños de más, pero lo importante es que el equipo de salud que atiende niños tendrá la satisfacción de haber referido oportunamente al niño que presente cáncer. Si no se confirma el cáncer, el niño y su familia estarán felices, pero si se confirma, habrán colaborado para ofrecerle a un niño la oportunidad de recibir a tiempo el tratamiento adecuado y la posibilidad de curarse.
La clasificación de un niño según sus probabilidades de tener cáncer se encuentra en las siguientes categorías:
Tratamiento general del niño con cáncer
El objetivo del manejo del niño con diagnóstico compatible con cáncer es que accedan a un servicio especializado en oncohematología pediátrica lo antes posible. Tal propósito implica que se resuelvan rápidamente todos los problemas administrativos que pudieran presentarse, en cumplimiento de las diferentes leyes y normas que protegen a los niños y niñas con cáncer y, sin producir demoras realizando estudios paraclínicos. Para esto, se debe remitir a los niños al centro especializado donde finalmente confirmarán o descartarán cualquier diagnóstico. Si afortunadamente el diagnóstico de cáncer es descartado, de todas formas, los síntomas referidos son críticos y requieren un estudio para diagnosticar la enfermedad de base que los causa.
Una vez tenemos a un niño con diagnóstico probable de cáncer, basados en una adecuada historia clínica, un examen físico completo y la detección de signos o síntomas sospechosos, el diagnóstico final es anatomopatológico, realizado en un centro de referencia.

Si bien hay que referir de inmediato al niño, es importante hacerlo en condiciones adecuadas. Algunos niños seguramente requerirán ser estabilizados antes de ser remitidos a un centro especializado, como se describe a continuación.

Oxígeno
Debe administrarse a todo niño o niña que ha sido clasificado con semáforo en rojo en alguno de los otros módulos, ante presencia de signos de peligro, por problemas respiratorios o cuadros de choque y todos los que requirieron alguna maniobra de reanimación, deben ser referidos con oxígeno suplementario. No existe un método ideal para suministrar oxígeno, ni existe un método que sea mejor que otro. La forma de administrar el oxígeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptación del niño con el método (mascarilla o cánula nasal) y la concentración requerida de oxígeno.

Estabilización
hemodinámica
Un niño con signos de deshidratación severa, o con hipovolemia de otra etiología o choque, debe ser estabilizado antes de la referencia. La ausencia de tensiómetro pediátrico no es excusa para no realizar una buena evaluación del estado de la volemia. En este sentido, hay que saber que algunos signos clínicos son buenos predictores de hipovolemia y baja perfusión y de la necesidad de mejorar la volemia. El tratamiento inicial en estos casos consiste en cargas rápidas de líquidos, usualmente Lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9% a un volumen de 20 a 30 ml/Kg en 30 minutos o menos si es necesario. Es importante recordar, sin embargo, que algunos niños con cáncer pueden presentar anemia severa, por lo que una carga rápida de líquidos puede provocarles edema pulmonar. En estos casos, por lo tanto, los líquidos deben ser administrados más lentamente hasta que el paciente sea trasfundido si lo requiriera.

Administración de líquidos
Realícelo teniendo en cuenta los líquidos basales según la edad y el peso del niño o niña según la pauta REFIERA. En el caso en que considere riesgo de síndrome de lisis tumoral, considere usar Solución Salina Normal a 1500-2000 mL/m2/día para las 24 horas y remita al niño con carácter urgente.

Manejo del dolor
Si hay dolor, trátelo antes de referir de acuerdo con la pauta del REFIERA. En términos generales, puede utilizar acetaminofén, ibuprofeno, naproxeno o diclofenaco. Evite el uso de medicamentos intramusculares.

Manejo de hipertensión endocraneana
Si hay deterioro neurológico en un paciente en quien se sospecha tumor cerebral, hay que iniciar el manejo de la hipertensión endocraneana antes de referirlo; así como garantizar:
- Reposo en cama con cabecera elevada a 45°, con cabeza en línea media.
- Aplicación de altas dosis de esteroides: dexametasona a razón de 0,15 a 0,25 mg/kg/dosis intramuscular o intravenosa y/o manitol a razón de 0,25 a 0,5 g/kg/dosis.
- En caso de convulsiones, utilizar benzodiacepinas como se ha indicado en el módulo de Epilepsia

Recomendaciones en caso de sangrado y anemia severa
Si el niño presenta un hematocrito muy bajo y trastornos hemodinámicos, se deben trasfundir glóbulos rojos empaquetados (GRE) a 10 ml/kg, pero siempre que se pueda, se deberá evitar la trasfusión hasta que se estudie y se realice en el centro de referencia. Es decir, se debe trasfundir sólo si está en peligro la vida del niño. En caso de anemias severas y sangrados, administre oxígeno para evitar la hipoxemia, incluso si satura adecuadamente. Si hay trombocitopenia con un recuento de plaquetas inferior a 50.000 por mm3 con manifestaciones hemorrágicas graves, deberán transfundirse plaquetas, pero si no hay manifestaciones hemorrágicas severas, no trasfunda y espere a que en el servicio especializado decidan cuándo es el momento de trasfundir. Mantenga al niño en reposo para evitar sangrado.

Información a
los padres
Es fundamental mantener informados a los padres, recuerde que se encuentran muy preocupados pues su hijo tiene un problema grave. Escuche todos los temores que tengan y trate de resolver sus dudas:
- Explique a los padres la necesidad de referir al niño al hospital y obtenga su consentimiento.
- Tranquilice a los padres y explíqueles que el hospital donde refieren al niño tiene el equipo médico especializado y todo lo necesario para diagnosticar y tratar adecuadamente a su hijo.
- Explíqueles lo que pasará en el hospital y cómo eso ayudará a su niño.
- Haga preguntas y sugerencias acerca de quién podría ayudar en casa mientras están con su otro hijo en el hospital.
- Recuerde que, si no refiere al niño de inmediato, sus posibilidades de supervivencia pueden disminuir y cambiar su pronóstico completamente.
- Es probable que usted no pueda ayudar a los padres a resolver todos sus problemas, pero es importante que haga todo lo posible por ayudarlos y que ellos se sientan apoyados.
Consejos a los padres o al acompañante
del niño
El niño con cáncer requiere tratamiento y seguimiento en un centro de oncohematología pediátrica, donde el manejo del paciente sea integral, con un equipo multidisciplinario que incluya apoyo psicológico para el niño y su familia.
En muchas oportunidades usted conoce al niño y a su familia, porque el niño es paciente regular del servicio de salud y los padres confían en usted. Tal relación lo convierte a usted en una persona que puede apoyar a la familia y puede colaborar con el servicio oncohematología aconsejando a los padres. En este sentido usted puede brindar, entre otros, los siguientes consejos claves explicando a los padres o al acompañante que:
-
1
El cáncer es una enfermedad curable si se le da un tratamiento adecuado.
-
2
Se debe cumplir estrictamente con el tratamiento que recomienda el equipo de oncohematólogos.
-
3
El uso de medicina complementaria debe ser comentado con el oncohematólogo tratante. Es crucial que no abandonen el tratamiento con falsas expectativas de curaciones.
-
4
El abandono y las interrupciones en el manejo son causa importante de falla en el tratamiento y ponen en peligro la vida del niño o niña. Usted debe ayudar para que se completen los esquemas de tratamiento y seguimiento según el servicio de oncohematología pediátrica.
-
5
Refuerce los signos de alarma y recuerde a los padres que deben consultar de inmediato ante cualquier cambio o síntoma asociado que presente el niño.
-
6
Según el protocolo de tratamiento y el grado de inmunosupresión, se recomendará el momento para que el niño regrese al colegio.
Signos de alarma para consultar de inmediato
Enseñe a los padres los signos de alarma que obligan a traer al niño al servicio de salud para recibir atención adicional. Estos signos de alarma son enseñados por parte del oncohematólogo pediátrico tratante y es importante verificar su conocimiento en las atenciones por los pediatras y otros profesionales de la salud. Si los padres conocen los signos de alarma y consultan a tiempo, el niño recibirá la atención que necesita para su valoración. Utilice un vocabulario que los padres entiendan y recuerde que se trata de enseñar un número reducido de signos que la madre pueda recordar fácilmente y no todos los signos que puede tener una enfermedad.
Explique que debe consultar de inmediato si el niño con cáncer:
- Tiene fiebre.
- Vomita todo.
- No recibe líquidos.
- Presenta manifestaciones de sangrado.
- Respira con dificultad.
- Está muy pálido.
- No se ve bien o empeora.
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- Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 4331 del 21 de diciembre de 2012 “Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008, modificada por la Resolución 416 de 2009. En su artículo 10 define que las autorizaciones asociadas a quimioterapia o radioterapia en pacientes con cáncer (niños y adultos) que sigan guías o protocolos se harán por una única vez incluyendo la totalidad del tratamiento definido en la guía o protocolo. En aquellos casos de cáncer sin guía o protocolo, la autorización a expedir deberá cubrir al menos 6 meses”.
- Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 4496 del 28 de diciembre de 2012 “Por la cual se organiza el sistema de información del cáncer y se crea el Observatorio Nacional de Cáncer”.
- Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 1440 de 2013 “Por lo cual se reglamenta parcialmente los artículos 14 de la ley 1384 de 2010 y 13 de la ley 1388 (funcionamiento de los hogares de paso)”.
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- Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 418 del 14 de febrero de 2014 “Por la cual se adopta la Ruta de Atención para menores de 18 años con presunción o diagnóstico de Leucemia”.
- Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 0247 de 2014 “Por la cual se establece el reporte de pacientes con cáncer. Establece la obligación de reportar los pacientes con cáncer a la Cuenta de Alto Costo por parte de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), incluidas las del régimen de excepción, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), públicas, privadas y mixtas y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales de Salud”.
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