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Abordaje desde la salud mental del cuidador

La salud mental de los niños y las niñas es influida de forma significativa por la salud mental de sus cuidadores. Una condición prototipo para comprender esta relación, es la asociación demostrada de la depresión materna (antenatal y postnatal) y su asociación con problemas emocionales en la niñez y con episodios depresivos y reportes de síntomas psicológicos en los adolescentes (1). Por este motivo, se hace fundamental que el personal que realiza la consulta infantil pueda detectar tempranamente el riesgo psicosocial del cuidador como una forma de anticipar riesgos psicosociales y en el desarrollo de los niños y las niñas en primera infancia. En este módulo se presenta el abordaje para esta evaluación.

Al igual que con los demás módulos de esta herramienta, se espera que los contenidos aquí presentes sirvan de apoyo para la detección y la clasificación de condiciones de riesgo en el contexto de la atención integral en salud para niños y niñas en primera infancia, especialmente en los servicios de urgencias, de hospitalización pediátrica y de consulta externa, entre otros. Adicionalmente, para lograr una atención en salud de alta calidad, se requiere tener un pensamiento clínico orientado a la integralidad, por lo que debe tenerse presente que, durante la evaluación de alguna de las condiciones recogidas en los módulos, es posible que se requiera complementar la evaluación con los procedimientos de detección y clasificación de otros módulos. En el caso específico de este módulo, se recomienda evaluar también lo contenido en los módulos de niños y niñas menores de 3 meses, desarrollo de la primera infancia y violencias contra niños y niñas.

Orientaciones para el abordaje inicial

Antes de realizar el abordaje, es importante que tenga en cuenta:

LO QUE DEBE HACER

  • Trate a las personas con respeto y dignidad.
  • Proteja la confidencialidad de las personas.
  • Garantice la privacidad en el entorno clínico.
  • Brinde siempre acceso a la información y explique los riesgos y los beneficios del tratamiento propuesto, por escrito si fuera posible.
  • Promueva la autonomía y la vida independiente en la comunidad.
  • Dé a las personas acceso a opciones para tomar decisiones fundadas.

LO QUE NO DEBE HACER

  • No discrimine a las personas y evite emitir juicios.
  • No pase por alto las prioridades o los deseos de las personas.
  • No tome decisiones acerca, en nombre, o en vez de la persona.
  • No use un lenguaje excesivamente técnico al brindar orientaciones

Referencia 2

Interrogue y verifique

La valoración de la salud mental del cuidador puede realizarse durante el proceso de atención integral en salud del niño o la niña, por parte del personal que realiza la consulta, pero se puede comenzar su focalización al evaluar aspectos relacionados con la salud mental del niño o niña, su proceso de desarrollo y la valoración del riesgo de violencias contra la niñez.

Para la apreciación del riesgo psicosocial del cuidador, se recomienda realizar una anamnesis abreviada orientada a la detección de riesgos, problemas y/o malestar en el cuidador en relación a su rol de cuidado, así como su disposición y/o capacidad para el cuidado del niño o de la niña.
Adicionalmente, se recomienda aplicar instrumentos abreviados para la evaluación de riesgo de malestar psicológico en el cuidador. Estos instrumentos evalúan síntomas afectivos, psicóticos y de desgaste emocional, así como problemáticas de consumo de sustancias psicoactivas.
El objetivo de este proceso es identificar síntomas de riesgos y problemas, y no la realización de una evaluación mental completa en el cuidador. Desde este punto de vista, debe tenerse presente que con esta evaluación no se llegará un diagnóstico de trastorno mental.
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Se recomienda que para lograr el objetivo de este módulo tener en cuenta la totalidad de las preguntas y de instrumentos de detección de riesgo de malestar psicológico. Esto quiere decir que no se debe suspender la evaluación de este módulo con el hallazgo de respuestas que se consideren adecuadas en la anamnesis abreviada, sino que deben aplicarse también los instrumentos de tamizaje adaptados de cuestionarios de tamizaje para detectar riesgos en salud mental.

Es recomendable comenzar preguntando a los cuidadores sobre sus sentimientos o emociones alrededor de su rol de cuidador y/o del comportamiento de su hijo o hija, así como su capacidad percibida para cuidar del niño o niña y su satisfacción sobre su relacionamiento con el niño o niña. Al escuchar la argumentación de estas preguntas, se dispone de una oportunidad para entablar una comunicación abierta que facilite la aplicación de los instrumentos de evaluación en salud mental del cuidador.

La anamnesis abreviada podría comenzarse con la exposición del siguiente planteamiento y la formulación de las siguientes preguntas de autopercepción:

Cuidar es la capacidad que todos tenemos para acompañarnos, apoyarnos y sobrevivir juntos, es la base de la vida en familia. Como padres, madres y cuidadores solemos creer que debemos estar siempre firmes, sin muestras de cansancio, debilidad o de equivocaciones; pero es esencial cuidarnos y para ello es esencial reconocer nuestras fortalezas y limitaciones para obtener el apoyo que nos permita cuidar mejor de nosotros mismos para cuidar a nuestra familia.

Con esto presente, conversemos con respecto a su rol como cuidador/a. Del uno al diez, siendo 1 lo mínimo y 10 lo máximo:

  • ¿Qué sentimientos o emociones le genera estar al cuidado del niño o niña?
  • ¿Cómo se siente con respecto al comportamiento del niño o niña?
  • ¿Cómo se siente al estar y compartir con el niño o la niña?
  • “Del uno al diez, siendo 1 lo mínimo y 10 lo máximo, ¿Qué tan capaz se siente para cuidar al niño o niña?” (3)
  • ¿Qué tan satisfecho(a) se siente con respecto a la relación que tiene con el niño o niña?
  • ¿Qué tan capaz se siente para cuidar al niño o niña?
  • Si la respuesta anterior es inferior a 10, pregunte: “¿Qué le hace falta para sentirse en 10?”

Estas preguntas tienen por objeto acercarse al concepto que los cuidadores tienen del niño o niña para saber si tienen alguna distorsión o creencia negativa de su comportamiento, así como evaluar indirectamente el grado de satisfacción que experimenta el cuidador en su relacionamiento con el niño o niña. Así mismo, la conversación facilitada por las anteriores preguntas permitirá evaluar otros aspectos de la salud mental y de la dinámica de relacionamiento del cuidador con el niño o niña, lo que implica que el profesional debe ir adquiriendo mayores habilidades en la comunicación con los niños, los cuidadores y en la detección de riesgos psicosociales del cuidador.

Explore las emociones manifiestas por el cuidador y su relación con la autopercepción de capacidad para desempeñar el rol de cuidador. De acuerdo a la respuesta y en función de los recursos disponibles, oriente al servicio adecuado (servicios sociales, de salud u otros). Complemente esta entrevista breve con la aplicación del instrumento de tamizaje de este módulo.

Posterior a esta anamnesis abreviada y para avanzar en la clasificación del riesgo de malestar psicológico, se deben aplicar los instrumentos que se presentan a continuación:

Instrumentos de evaluación de riesgos en salud mental de cuidadores
(Adaptados de ASSIST, SRQ, PH-4 y Escala de desgaste del Maslach-5 ítems)

El objetivo de emplear estos instrumentos es realizar un tamizaje de síntomas, no representa una evaluación mental completa por lo que no representa un insumo para elaborar un diagnóstico de problema o trastorno mental, pero permite identificar riesgos potenciales que permiten orientar la canalización a servicios para prevenir que dichos riesgos se materialicen en problemas o trastornos.

Específicamente para el tamizaje de depresión postparto y de depresión materna, debe tenerse en cuenta lo dispuesto en la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal. Se recomienda que, en las diferentes visitas en salud de un niño o niña menor de un año (especialmente en menores de 6 meses de edad), se pregunte:

  • “Durante el último mes, ¿se ha preocupado porque con frecuencia se sentía triste, deprimida o sin esperanza?”
  • “Durante el último mes, ¿se ha preocupado porque con frecuencia sentía poco interés por realizar actividades y además no sentía que le proporcionaran placer?”
  • Cualquier respuesta positiva se considera alterada.

Del mismo modo, se recomienda realizar las siguientes preguntas para ayudar a comprender mejor la disposición y la satisfacción de la madre en el cuidado del niño o niña:

  • ¿Siente interés y entusiasmo de participar en el cuidado del bebé?
  • ¿Qué tan difícil le resulta hacerse cargo del cuidado del bebé?
  • ¿Ha llegado a pensar en lastimar o dejar de atender al bebé?

Clasifique

Según los resultados de la entrevista semiestructurada, del uso de los instrumentos abreviados y de los hallazgos de la anamnesis, se considerará la presencia o la ausencia de riesgos y en este sentido, se debe realizar lo descrito en el apartado de abordaje inicial (4, 5, 6, 7).

Riesgo de malestar psicológico
Riesgo de malestar psicológico en el período perinatal (7)
Sin indicadores de malestar psicológico

1. Primeros auxilios psicológicos

OBSERVAR

OBSERVAR

  • Comprobar la seguridad.
  • Comprobar si hay personas con evidentes necesidades básicas urgentes.
  • Comprobar si hay personas que presenten reacciones graves de angustia.
ESCUCHAR

ESCUCHAR

  • Diríjase a quienes puedan necesitar ayuda.
  • Pregunte acerca de qué necesitan las personas y qué les preocupa.
  • Escuche las personas y ayúdeles a tranquilizarse.
CONECTAR

CONECTAR

  • Ayude a las personas a resolver sus necesidades básicas y acceder a los servicios.
  • Ayude a las personas a enfretarse a los problemas.
  • Brinde información.
  • Ponga en contacto a los afectados con sus seres queridos y las redes de apoyo social.

Tomado de: Organización Mundial de la Salud, War Trauma Foundation & Visión Mundial Internacional. (2012). Primera ayuda psicológica: Guía para trabajadores de campo.
https://apps.who.int/

2. Psicoeducación

Suministre a la persona información acerca la salud mental y los problemas mentales, en especial sobre:

  • Qué es la depresión, que es la ansiedad, conducta suicida, epilepsia, psicosis y desgaste del cuidador (Guía mhGAP, Guía de Depresión-personas y familias-, Guía suicidio, ABC epilepsia, Guía Esquizofrenia-personas y familias-).
  • Los tratamientos disponibles para estos problemas y los beneficios esperados.
  • La importancia de cumplir el tratamiento, incluido lo que puede hacer la persona (por ejemplo, tomar medicamentos o realizar intervenciones psicológicas pertinentes, como los ejercicios de relajación) y qué pueden hacer los cuidadores para ayudarla a cumplir las indicaciones del tratamiento.
  • La posible participación de personal de servicios sociales, dispositivos de base comunitaria, rehabilitación basada en comunidad, líderes comunitarios u otros miembros de confianza de la comunidad.

Referencia 6.

3. Reducción del estrés y fortalecimiento del apoyo social

  • Aborde los factores psicosociales estresantes actuales.
  • Detecte y aborde los problemas psicosociales pertinentes que causan estrés a la persona o repercuten en su vida, incluidos: problemas familiares y de relaciones, problemas económicos o vinculados con el empleo, la ocupación, los medios de vida, la vivienda, el acceso a la seguridad y los servicios básicos, la estigmatización y la discriminación, etc.
  • Ayude a la persona a controlar el estrés mediante métodos tales como las técnicas de resolución de problemas.
  • Evalúe y aborde la posible exposición a violencias (interpersonales, basadas en género y asociadas al conflicto armado), como violencia en el entorno hogar, descuido de niños, niñas o adultos mayores. Examine con la persona la posibilidad de derivarla a un organismo confiable de protección. Póngase en contacto con la asistencia legal y los recursos de la comunidad, según proceda.
  • Identifique los familiares que pueden prestar apoyo y haga que participen tanto como sea posible y apropiado.
  • Fortalezca los apoyos sociales y trate de reactivar las redes de relaciones sociales de la persona.
  • Determine las actividades sociales anteriores que, si se reiniciaran, podrían prestar apoyo psicosocial directo o indirecto (por ejemplo, reuniones familiares, visitas a vecinos, actividades de la comunidad, actividades religiosas, etc.).
  • Enseñe cómo abordar el estrés, por ejemplo, mediante técnicas de relajación o mindfulness.

Referencia 6.

4. Promoción del funcionamiento adecuado en las actividades diarias

  • Preste apoyo a la persona para que, en la medida de lo posible, continúe sus actividades sociales, educativas y ocupacionales ordinarias.
  • Facilite su participación en actividades ocupacionales.
  • Ofrezca capacitación en habilidades para la vida y en habilidades sociales, de ser necesario.
  • Pasar tiempo con amigos de confianza y con la familia.
  • Participar en lo posible en las actividades comunitarias y otras actividades sociales.
  • Fomento de la práctica de actividad física: Mínimo 30 minutos diarios, 5 veces por semana, destinados a la práctica de actividades como dar paseos a pie o en bicicleta, deportes o ejercicios.
  • Fomente la alimentación saludable con base en las orientaciones del “plato saludable de la familia colombiana”
  • Propicie hábitos de sueño saludable (higiene del sueño) (8)

Referencia 6.

  • 1

    Regularice los horarios para dormir garantizando que pueda descansar de 6 a 8 horas.

  • 2

    La cama es para dormir, no para comer, ver TV.

  • 3

    Vaya a la cama solo cuando sienta deseos de dormir.

  • 4

    Evite el uso de estimulantes como cafeína (té o coca-cola) o nicotina por lo menos 6 horas antes de ir a dormir.

  • 5

    Evite el uso de alcohol y otras sustancias psicoactivas.

  • 6

    Evite las siestas, si tiene este hábito procure que no sean de más de 45 minutos.

  • 7

    Evite exposición a luces brillantes en la noche como el celular o el televisor.

  • 8

    Arme un ritual de buen dormir.

  • 9

    Coma sanamente y prefiera alimentos ligeros en la comida o cena.

  • 10

    Practique actividad física regularmente, pero evite hacerlo antes de ir a dormir.

  • 11

    Garantice dormir en un lugar correcto, ventilado, silencioso, oscuro y cómodo.

  • 12

    No mire el reloj, evite calcular cuantas horas de sueño tendrá

Explique a la persona que estas actividades pueden, en conjunto, ayudar a mejorar el estado de ánimo.

5. Canalización a servicios

Indique a la persona la importancia de acceder a servicios de salud (EPS) para atender los riesgos identificados.

Manifestaciones de caso de urgencia

  • Acto de autolesión con signos de intoxicación o envenenamiento, hemorragia por una herida autoinfligida, pérdida de la conciencia o letargia extrema.
  • Pensamientos, planes o actos actuales de autolesión o suicidio, o antecedentes de pensamientos, planes, o actos de autolesión o suicidio en una persona que ahora se muestra extremadamente agitada, violenta o afligida o que no se comunica.
  • Convulsión aguda con pérdida o deterioro de la conciencia.
  • Convulsiones continuas.
  • Comportamiento agitado o agresivo.
  • Olor a alcohol en el aliento, dificultad para articular las palabras, comportamiento desinhibido; alteración del estado de conciencia, la cognición, la percepción, la afectividad o el comportamiento.
  • Temblor en las manos, transpiración, vómitos, aumento del pulso y la presión arterial, agitación, cefalea, náuseas, ansiedad; crisis convulsiva y confusión en los casos graves.
  • Pupilas dilatadas, pensamientos excitados y desenfrenados, razonamiento desordenado, comportamiento extraño, consumo reciente de cocaína u otros estimulantes, aumento del pulso y la presión arterial, comportamiento agresivo, errático o violento.
  • No responde, no reacciona o la reacción es mínima, frecuencia respiratoria lenta, pupilas diminutas.
  • En caso de observar, cualquiera de las manifestaciones anteriores, la persona debe ser remitida de forma inmediata para ser atendida en un servicio de urgencias.

Referencia 6.

Referencias bibliográficas
  1. Stein A, Pearson R, Goodman S, Rapa E, Rahman A, McCallum M, Howard L & Pariante C.. Effects of perinatal mental disorders on the fetus and child. Lancet 2014; 384: 1800–19.
  2. Miller, W. R., & Rollnick, S. (2012). Motivational interviewing: Helping people change. Guilford press.
  3. Elaboración propia con base en la Escala Visual Análoga de Salud. Burström, K., Teni, F. S., Gerdtham, U. G., Leidl, R., Helgesson, G., Rolfson, O., & Henriksson, M. (2020). Experience-based Swedish TTO and VAS value sets for EQ-5D-5L health states. Pharmacoeconomics, 38(8), 839-856.
  4. Flórez-Torres, I. E., Montalvo-Prieto, A., Herrera-Lían, A., & Romero-Massa, E. (2010). Afectación de los bienestares en cuidadores de niños y adultos con enfermedad crónica. Revista de Salud Pública, 12, 754-764.
  5. Gérain, P., & Zech, E. (2018). Does informal caregiving lead to parental burnout? Comparing parents having (or not) children with mental and physical issues. Frontiers in Psychology, 9, 884.
  6. World Health Organization. (2017). Guía de intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada – versión 2.0. Geneva: WHO.
  7. Ministerio de Salud y Protección Social (2018). Resolución 3280 “Por medio de la cual se adoptan los Lineamientos Técnicos y Operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y el Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y se establecen las directrices para su operación”, p. 287.
  8. Andréu, M. M., de Larrinaga, A. Á. R., Pérez, J. A. M., Martínez, M. Á. M., Cuesta, F. J. P., Guerra, A. J. A., … & Esteban, B. B. (2016). Sueño saludable: evidencias y guías de actuación. Documento oficial de la Sociedad Española de Sueño. Rev Neurol, 63(Supl 2), S1-S27.

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