Abordaje desde el desarrollo

ABORDAJE DE LA SALUD MENTAL DESDE LA EVALUACIÓN DEL NEURODESARROLLO

Desde el punto de vista clínico podría definirse de forma sencilla el desarrollo como un proceso madurativo e interactivo bajo la influencia de múltiples factores, el cual ocurre a nivel bidireccional entre el niño y sus cuidadores y es sostenido por el medio ambiente que los rodea (2). Desde esta perspectiva se rescatan dos elementos básicos: en primer lugar, depende primordialmente de las interacciones del niño o niña con sus cuidadores y lo segundo, tiene un componente madurativo significativo.

En Colombia

Se ha definido el desarrollo infantil como el “proceso de transformaciones y cambios que posibilitan la aparición de comportamientos novedosos y ordenados, los cuales se generan a través del tiempo y a partir de la propia actividad de los niños y niñas, de su capacidad para organizar por sí mismos sus experiencias y la información que de ellas derivan” (1).

El neurodesarrollo es considerado un proceso dinámico, que implica la continua interacción entre factores biológicos, psicológicos y sociales; es así que la primera infancia es la etapa de mayor exigencia que enfrenta el cerebro; ocurriendo desde el periodo embrionario y los primeros años de vida, teniendo una influencia trascendental para el desarrollo del niño(a), debido a que es el período donde se adquieren habilidades perceptivas, motrices, lingüísticas y sociales que le permitirán una adecuada interacción social (3). El cerebro presenta una mayor plasticidad neuronal durante el desarrollo temprano antes de que muchos circuitos sinápticos básicos estén completamente formados. Esta propiedad es lo que hace que la experiencia temprana sea crucial para el neurodesarrollo (4).

Se considera que el desarrollo tiene algunos principios básicos:

Referencia 5.

Los trastornos del desarrollo y del comportamiento
Representan una alta carga de enfermedad y son la principal condición crónica en pediatría (6, 7). Lo que quiere decir que, en términos de enfermedad crónica, las alteraciones del desarrollo tienen la mayor prevalencia frente a todas las demás condiciones crónicas. Esto implica que, los problemas del desarrollo son un motivo de consulta muy frecuente y su abordaje oportuno puede mejorar el pronóstico y prevenir complicaciones. Adicionalmente, se considera que toda acción de promoción y prevención relacionada con el desarrollo infantil en la consulta pediátrica es costo-efectiva y puede evitar la aparición de un trastorno futuro (2).
Los trastornos de desarrollo
Son cuadros crónicos de inicio temprano en los que no existen marcadores biológicos que faciliten su diagnóstico. Existe una gran variabilidad en su presentación clínica, puesto que tienen características espectrales (de leve a severo). Adicionalmente, es común encontrar en su evaluación que la presencia de comorbilidades es la regla y no la excepción (2). Por este motivo, en algunas ocasiones es posible observar que los límites entre los trastornos del desarrollo pueden ser imperceptibles, pero además, la co-ocurrencia de patologías (es decir, la comorbilidad) es desafiante porque plantea la necesidad de atención en salud adicional (2).
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Según la última versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), el DSM-V, los trastornos del neurodesarrollo se caracterizan por déficits en el desarrollo produciendo limitaciones en áreas específicas o limitaciones globales, estos déficits ocasionan dificultades/limitaciones en lo personal, social, académico o en el funcionamiento ocupacional, estos se clasifican como (8):

El apego

Por otra parte, teniendo en cuenta la importancia de padres, madres y cuidadores en la promoción del desarrollo infantil, pero también en la detección de sus alteraciones, se considera fundamental reconocer la dinámica relacional entre el niño, la niña y sus cuidadores.

De acuerdo con Hornor (9), la habilidad para formar vínculos con otros seres humanos es esencial y comienza de forma temprana en la vida. La relación niño/a-padres/cuidadores es la primera relación crucial que un niño establece, y la salud de esta relación tiene un efecto profundo en el desarrollo social y emocional del niño o niña. Los niños que disfrutan de relaciones seguras con sus padres u otros cuidadores primarios tienen menos conductas internalizantes y externalizantes, son socialmente más competentes y tienen amistades de mejor calidad.

A su vez, los niños con desórdenes del apego exhiben una capacidad variable para formar y sostener relaciones interpersonales, para involucrarse emocionalmente en un nivel más profundo y experimentan más conflictos con sus pares. Los niños y niñas con apegos inseguros tienen una mayor probabilidad de morbilidades en su salud física, y de un funcionamiento social, psicológico y neurobiológico alterado que se extienda hasta la adultez. Por este motivo, es necesario identificar los niños y las niñas en riesgo para desórdenes del apego, con el objeto de poder implementar intervenciones apropiadas (9).

Desarrollo social y emocional: Aspectos internalizantes y externalizantes.

Durante los primeros 18 meses de vida, las áreas social y emocional del cerebro, crecen y se desarrollan más rápidamente que las áreas cognitivas y del lenguaje. De hecho, el desarrollo social y emocional saludable establece las bases para la promoción de todas las otras áreas del desarrollo infantil. Conforme el niño(a) crece y se desarrolla a través de la primera infancia, la infancia y la adolescencia, la calidad de sus interacciones con los cuidadores, la familia extendida, los pares, profesores y otros miembros de la comunidad, tiene un impacto en su desarrollo social y emocional. El monitoreo del desarrollo social y emocional y de los patrones de relación familiar desde la niñez hasta la adolescencia es un componente vital de la atención en salud (7).

El desarrollo infantil progresa en el contexto de las interacciones dinámicas entre sus influencias biológicas y genéticas y sus experiencias de vida. Las experiencias de vida están fundamentadas en las relaciones sociales y emocionales.

Los niños que crecen en entornos de apoyo, predecibles y estimulantes están mejor preparados para una vida más saludable, productiva y con relaciones más duraderas. Así mismo, este niño o niña probablemente será más resiliente cuando encare experiencias estresantes posteriormente en la vida.
En su lugar, el niño pequeño que encara experiencias estresantes, caóticas o traumáticas tempranas, puede sufrir consecuencias para el resto del curso de la vida. Estas situaciones estresantes pueden constituirse en experiencias adversas de la infancia que conlleven a la generación de un estrés tóxico que puede afectar el desarrollo de la estructura cerebral y, por lo tanto, el proceso de desarrollo infantil y su salud mental (10).

Cuando se presentan problemas emocionales o sociales, pueden manifestarse síntomas durante el proceso de desarrollo que pueden ser considerados síntomas internalizantes o conductas externalizantes. Así mismo, durante el proceso del desarrollo se pueden problemas de la autorregulación que se relacionarán con los aspectos emocionales y las interacciones entre los niños y los cuidadores.

Se considera que las tensiones emocionales podrían:

(Internalizarse)

Por lo que podrían producir:

Preocupaciones
Miedos
Tristeza
Dolores abdominales
Etc.

(Externalizarse)

Producirán:

Comportamientos disruptivos
Desafiantes
Agresivos o antisociales que afectan a los demás.

En este sentido, dentro de los problemas internalizantes se encuentran la ansiedad, la depresión, las obsesiones y las somatizaciones, y en los externalizantes, se incluyen los trastornos de conducta, los desórdenes oposicionales-desafiantes y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (11).

La autorregulación

De acuerdo con Nápoli y colaboradores (12), la autorregulación es la capacidad que tienen las personas de modificar la conducta en virtud de las demandas cognitivas, emocionales y sociales en situaciones específicas. En niños de pocos meses de edad, la autorregulación comprende estrategias que van desde el mantenimiento de la temperatura corporal, la organización de la fisiología y la conducta para alcanzar el ritmo día-noche, hasta aprender a calmarse cuando se han satisfecho sus necesidades básicas.
El proceso de desarrollo de la regulación depende de factores exógenos (padres, ambiente), de factores endógenos (maduración del sistema nervioso central, procesamiento sensorial), de diferencias individuales y de un ajuste entre estos aspectos (12).

Los trastornos de la regulación son dificultades en la organización de los procesos fisiológicos, sensoriales, atencionales, motores y afectivos en los primeros años de la vida. Estas dificultades afectan la adaptación del niño a las actividades de la vida diaria y las relaciones interpersonales, porque el niño muestra dificultades para mantenerse calmo, alerta y con afecto positivo. Pueden expresarse a través de problemas en el sueño, autoconsuelo, alimentación, atención, regulación del humor y adaptación a las transiciones (cambios de ambientes o rutinas) (12).

Experiencias Adversas de la Infancia (Adverse Childhood Experiences-ACE) y Estrés tóxico.

Felitti, Shonkoff y Garner han documentado que las experiencias adversas de la niñez, especialmente las deficiencias en la atención temprana de los padres, están asociadas con tasas más altas de trastornos psicosociales agudos y crónicos en la edad adulta. La mayoría de las secuelas a largo plazo parecen depender de una serie de vínculos a corto plazo, algunos relacionados con riesgos elevados y continuos de adversidad ambiental, otros relacionados con vulnerabilidades psicológicas y resiliencias, y problemas en las relaciones sociales íntimas. Estas adversidades pueden generar estrés tóxico (7).

Aunque a lo largo del tiempo han aparecido otras listas, la propuesta por Felitti et al. sigue siendo vigente y para su abordaje práctico se puede agrupar las ACE en estas subcategorías:

  • Abuso: físico, emocional y sexual
  • Negligencia: física y emocional
  • Disfunción en el hogar: enfermedad mental en el cuidador, encarcelamiento de un miembro de la familia, madre o madrastra tratada violentamente, abuso de sustancias en el hogar y separación de los padres o divorcio.

El estrés tóxico es definido como una activación excesiva o prolongada del sistema fisiológico de respuesta al estrés en la ausencia de la protección amortiguadora que brindan las relaciones estables y receptivas. Este estrés es opuesto al estrés positivo y tolerable, y juega un papel crítico en la alteración de los circuitos cerebrales y otros sistemas regulatorios importantes de forma que continua influenciando la fisiología, los comportamientos y la salud por varias décadas posteriormente (10).

Teniendo presente el efecto que las ACE y el estrés tóxico pueden tener en el desarrollo infantil, es fundamental identificar la posibilidad de que un niño o niña que se atiende, las esté experimentando. Estas experiencias (ACE y estrés tóxico) pueden tener un efecto sobre la trayectoria del desarrollo infantil, especialmente a nivel social y emocional, por lo que siempre que se esté frente a un niño o niña que evidencie alteraciones del desarrollo en estas áreas, deben evaluarse. Adicionalmente, por la interrelación que existe entre todas las áreas del desarrollo, cuando se consideren riesgos o alteraciones del desarrollo en más de un área, también deben ser consideradas (7).

Teniendo en cuenta la íntima relación entre el neurodesarrollo, el desarrollo social y emocional y la salud mental en la primera infancia, y considerando el rango de edad cubierto por esta herramienta, se hace énfasis solamente en el riesgo de aquellos trastornos que son susceptibles de ser identificados e intervenidos en la primera infancia. Sin embargo, debe tenerse presente que muchos problemas del desarrollo en la primera infancia son la manifestación inicial o se manifiestan posteriormente como trastornos del aprendizaje o como trastornos del comportamiento como en el caso del TDAH. Cuando se identifique un signo o síntoma que sugiera un problema en la salud mental, deberá derivarse a la atención especializada por profesional en salud mental.

El objetivo de este módulo es facilitar la detección temprana de los niños y las niñas en primera infancia con sospecha de alteraciones o problemas del neurodesarrollo. Asimismo, se hace necesario evaluar la posibilidad de presentar trastornos del apego como una de las manifestaciones de los problemas en salud mental infantil, por lo que se incluye una clasificación para este tema también. A continuación, se describen los elementos más significativos a indagar y verificar en la evaluación de un niño o niña en primera infancia:

Interrogue y verifique

Para este momento, debe conocer la edad cronológica del niño o niña. Recuerde que en el caso de aquellos que han nacido prematuros (nacidos antes de la semana 37 de gestación), se les debe corregir la edad hasta los 2 años de edad.

En seguida, debe preguntar por:

Las condiciones de riesgo:
  • Número de gestación y antecedentes de las gestaciones previas. Tener presente el período intergenésico.
  • Consanguinidad entre los padres.
  •  Número de consultas de atención prenatal (Mayor riesgo con asistencia a menos de cuatro controles prenatales).
  • Problemas, Complicaciones y Hospitalizaciones durante la gestación.
  •  Exposición a tóxicos, alcohol, humo de cigarrillo o sustancias psicoactivas durante la gestación.
  • Edad gestacional al nacer y vía de nacimiento: Prematuridad o a término.
  • Peso, talla y perímetro cefálico al nacer. En cuanto menor sea el peso al nacer, mayores serán las complicaciones neonatales.
  • Problemas durante el parto o el nacimiento del niño o niña.
  •  Hospitalización en el periodo neonatal (Ictericia grave, crisis neonatales o requerimiento de oxígeno suplementario). Es importante saber si la madre realizó algún cuidado al niño (alimentación, higiene, etc.), si había contacto físico, verbal y/o visual entre madre e hijo y si el padre participó en estos momentos.
  • Adicionalmente, se hace necesario preguntar por los antecedentes postnatales y familiares teniendo especial consideración con:
    • Historia de enfermedades, especialmente las graves o que han requerido hospitalización (meningitis o trauma cráneo cefálico).
    • Características de hiperexcitabilidad. Suele manifestarse con sueño insuficiente, llanto excesivo y difícil de calmar, frecuentes sobresaltos, temblores y estremecimientos.
    •  Casos de discapacidad cognitiva u otra alteración mental o del comportamiento en la familia.

El objetivo de estas preguntas es poder determinar si se cumplen los criterios de mayor riesgo para el desarrollo como se ha descrito en el Lineamiento Técnico y Operativo de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y el Mantenimiento de la Salud (13) así:

Criterios de mayor riesgo para el desarrollo
  • Bajo peso al nacer (menor de 2500 gramos).
  • Prematurez (edad gestacional menor de 37 semanas).
  •  Anomalía congénita mayor o múltiple.
  •  Hospitalización neonatal mayor a 7 días.
  • Patología perinatal o neonatal significativa (por ejemplo, asfixia perinatal, trastornos metabólicos persistentes, convulsiones, trastornos respiratorios, sepsis neonatal temprana que no respondió a primera línea de antibiótico; necesidad de reanimación neonatal, ventilación mecánica, cirugía neonatal, terapia de remplazo renal, punción lumbar, o cualquier otro estudio o procedimiento invasivo).
  • Condición crónica (neurológica, cardiovascular, respiratoria, metabólica, endocrinológica, gastrointestinal, renal o de otro tipo).
  •  Discapacidad (de cualquier tipo o con alto riesgo de presentarla por una condición identificada, por ejemplo, anotia, anoftalmía, agenesia de extremidades, resultados de estudio metabólico para enfermedades neurodegenerativas, etc.).
  •  Niñas o niños con sospecha de problemas del desarrollo infantil (Por ej: retraso, disociación, desviación o regresión del desarrollo).
  • Hijo de madre con sospecha o diagnóstico de depresión postparto.
  • Hijo de madre con infección gestacional o perinatal con alto riesgo de malformaciones, problemas del desarrollo o necesidad de atención especial en salud en el niño (Por ejemplo, exposición a Sífilis, Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes virus, VIH, Zika virus).
  • Hijo de madre con complicaciones durante la gestación que hayan tenido repercusión en el hijo (en edad fetal, perinatal, neonatal o durante el primer año de vida).
  • Niño con tamizaje o estudio positivo para alteraciones congénitas (hipotiroidismo congénito, errores innatos del metabolismo, hipoacusia, problemas visuales, etc.) o con sospecha de síndrome genético (Síndrome de Down, Intersexualidad, etc.).
  • Niño con necesidad de tratamiento con medicamentos de forma crónica.
  • Niño con antecedente de hospitalizaciones recurrentes (más de 3 en el último año), hospitalizaciones prolongadas (mayores a 2 semanas) o que haya necesitado atención en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
  • Hijo de padres (especialmente la madre) con consumo de sustancias psicoactivas, incluyendo aquellos con riesgo o sospecha de repercusión por consumo de sustancias psicoactivas (por ejemplo, síndrome de alcoholismo fetal, anomalías congénitas, retraso en el desarrollo, síndrome de abstinencia, etc.).
  •  Hijo de padres con enfermedad mental con impacto en la estabilidad (estructural o funcional) de la familia o en el cuidado de los niños.
  • Niño acompañante de mujer en privación de la libertad en centro carcelario.
  • Niños con padres o hermanos con enfermedad catastrófica (incluyendo las neoplasias y las condiciones degenerativas), con discapacidad o con otra condición o situación que afecte negativamente el cuidado del niño en primera infancia.
  •  Niños víctimas de vulneración o violación de derechos humanos con o sin proceso de restablecimiento de derechos en curso (por ejemplo, víctimas de violencia física, psicológica, sexual, negligencia y abandono en el ámbito familiar, escolar, institucional, comunitario, etc., intrafamiliar o testigos de violencia intrafamiliar, abandonados, explotados, secuestrados, traficados o expuestos al consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas).
  • Niño perteneciente a un hogar en pobreza extrema o en situación de calle.
  •  Niños que presenten un evento de interés en salud pública.

De forma adicional, se considera que existen unos factores de riesgo con mayor probabilidad de asociación, lo que hace que cuando un niño los presenta, tiene un “riesgo establecido para el desarrollo” (14).

Estos factores de riesgo establecido son:
  • Bajo peso al nacer (menor de 2500 gramos), especialmente si fue menor a 1500 gramos.
  •  Prematuridad (nacimiento antes de la semana 37), especialmente si es menor de 34 semanas.
  •  Restricción de crecimiento intrauterino.
  •  Fertilización in vitro o uso de Tecnología de Reproducción Asistida.
  •  Coagulopatía materna.
  •  Madre con ingesta de medicamentos anticonvulsivos durante la gestación.
  •  Madre con consumo de sustancias psicoactivas o alcohol durante la gestación.
  • Hermano con trastornos del neurodesarrollo.
  •  Síndromes dismórficos y/o sospecha de síndromes genéticos o cromosomopatías.
  •  Necesidad de ventilación mecánica prolongada.
  •  Evidencia de disfunción neurológica o de anomalías congénitas del sistema nervioso central.
  •  Trastornos metabólicos persistentes (como la hipoglicemia neonatal persistente) y/o Enfermedades neurometabólicas.
  •  Diagnóstico de Asfixia Perinatal.
  •  Encefalopatía hipóxico isquémica – Accidente cerebro vascular prenatal o perinatal.
  •  Exanguinotransfusión por ictericia neonatal o sospecha de Kernicterus.
  •  Infecciones materno fetales, especialmente aquellas del grupo STORCH (sífilis, toxoplasma, citomegalovirus, rubeola, herpes), VIH y Zika virus.
  •  Meningitis neonatal o postneonatal.
  •  Microcefalia o Macrocefalia.
  •  Convulsiones neonatales.
  •  Neuroimagen patológica (hemorragias, calcificaciones, hidrocefalia, leucomalacia periven-tricular, etc).
  •  Deficiencias sensoriales graves o de difícil intervención.
  •  Trauma Cráneo Encefálico moderado a severo.
  •  Enfermedad mental o emocional significativa del padre/madre (como en el caso de la depresión perinatal).
  •  Tamizaje neonatal (básico o ampliado) con alteraciones.

Adicional a la identificación de estas condiciones de riesgo, es fundamental indagar por la posible preocupación de los padres, madres o cuidadores del niño o niña sobre su desarrollo. Para esto, podrían plantearse las siguientes preguntas:

Posteriormente, recoja información sobre los hitos del desarrollo para la edad, la presencia de señales de alerta (“banderas rojas”) (15), la presencia de alteraciones del comportamiento en relación con el cuidador principal y sobre los aspectos del examen físico que se deben evaluar con mayor cuidado en la evaluación del neurodesarrollo. Por último, debe verificarse el resultado de las pruebas de tamizaje neonatal y de las escalas de tamizaje o de evaluación del desarrollo infantil.

Hitos del neurodesarrollo

Los hitos representan conductas del desarrollo que suelen alcanzarse a edades específicas. Hacen referencia a puntos de un camino que marcan una trayectoria. De esta forma, cuando se cumple con los hitos del desarrollo, se considera que probablemente la trayectoria (el proceso) del desarrollo se está dando de forma adecuada. A continuación, se presentan unos hitos básicos que deben ser alcanzados por los niños y las niñas a las edades específicas.

A los 2 meses:

• Puede calmarse sin ayuda por breves momentos (se pone los dedos en la boca y se chupa la mano).
• Empieza a sonreírle a las personas.
• Trata de mirar a sus padres.
• Hace sonidos como de arrullo o gorjeos.
• Mueve la cabeza para buscar los sonidos.
• Se interesa en las caras.
• Comienza a seguir las cosas con los ojos y reconoce a las personas a la distancia.
• Comienza a demostrar aburrimiento si no cambian las actividades (llora, se inquieta).
• Puede mantener la cabeza alzada y trata de alzar el cuerpo cuando está boca abajo.
• Mueve las piernas y los brazos con mayor suavidad.

A los 4 meses:

• Sonríe espontáneamente, especialmente a las personas.
• Le gusta jugar con la gente y puede ser que hasta llore cuando se terminan los juegos.
• Copia algunos movimientos y gestos faciales, como sonreir o fruncir el ceño.
• Empieza a balbucear.
• Balbucea con entonación y copia los sonidos que escucha.
• Llora de diferentes maneras para mostrar cuanto tiene hambre, siente dolor o está cansado.
• Responde ante las demostraciones de afecto.
• Trata de alcanzar los juguetes con la mano.
• Coordina las manos y los ojos, por ejemplo, ve un juguete y lo trata de alcanzar.
• Le deja saber si está contento o triste.
• Sigue con la vista a las cosas que se mueven, moviendo los ojos de lado a lado.
• Observa las caras con atención.
• Reconoce objetos y personas conocidas desde lejos.
• Mantiene la cabeza fija, sin necesidad de soporte.
• Se empuja con las piernas cuando tiene los pies sobre una superficie firme.
• Cuando está boca abajo puede darse vuelta y quedar boca arriba.
• Puede sostener un juguete y sacudirlo y golpear a juguetes que estén colgando.
• Se lleva las manos a la boca.
• Cuando está boca abajo, levanta el cuerpo hasta apoyarse en los codos.

A los 6 meses:

• Reconoce las caras familiares y comienza a darse cuenta si alguien es un desconocido.
• Le gusta jugar con los demás, especialmente con sus padres.
• Responde ante las emociones de otras personas y generalmente se muestra feliz.
• Le gusta mirarse en el espejo.
• Reacciona a los sonidos con sus propios sonidos.
• Une varias vocales cuando balbucea (“a”, “e”, “o”) y le gusta hacer sonidos por turno con los padres.
• Reacciona cuando se menciona su nombre.
• Hace sonidos para demostrar alegría o descontento.
• Comienza a emitir sonidos de consonantes (habla usando la “m” o la “b”).
• Observa a su alrededor las cosas que están cerca.
• Demuestra curiosidad sobre las cosas y trata de agarrar las cosas que están fuera de su alcance.
• Se lleva las cosas a la boca.
• Comienza a pasar cosas de una mano a la otra.
• Se da vuelta para ambos lados (se pone boca arriba y boca abajo).
• Comienza a sentarse sin apoyo.
• Cuando se para, se apoya en sus piernas y hasta puede ser que salte.
• Se mece hacia adelante y hacia atrás, a veces gatea primero hacia atrás y luego hacia adelante.

A los 9 meses:

• Puede que les tenga miedo a los desconocidos.
• Puede que se aferre a los adultos conocidos.
• Tiene juguetes preferidos.
• Entiende cuando se le dice “no”.
• Hace muchos sonidos diferentes como “mamamama”y “tatatatata”.
• Copia los sonidos y gestos que hacen otras personas.
• Señala objetos con los dedos.
• Observa el recorrido de una cosa cuando cae.
• Va en busca de las cosas que usted esconde.
• Juega a “¿Dónde está el bebé?”.
• Se pone las cosas en la boca.
• Pasa objetos de una mano a la otra con facilidad.
• Levanta cosas como cereales en forma de “o” entre el dedo índice y el pulgar.
• Se para sosteniéndose en algo.
• Puede sentarse solo video.
• Se sienta sin apoyo.
• Hala para

A los 12 meses:

• Actúa con timidez o se pone nervioso en presencia de desconocidos.
• Llora cuando la mamá o el papá se van.
• Tiene cosas y personas preferidas.
• Demuestra miedo en algunas situaciones.
• Le alcanza un libro cuando quiere escuchar un cuento.
• Repite sonidos o acciones para llamar la atención.
• Levanta un brazo o una pierna para ayudar a vestirse.
• Juega a “¿Dónde está el bebé?” y a dar palmaditas con las manos.
• Entiende cuando se le pide que haga algo sencillo.
• Usa gestos simples, como mover la cabeza de lado a lado para decir “no” o mover la mano para decir “adiós”.
• Hace sonidos con cambios de entonación (suena como si fuera lenguaje normal).
• Dice “mamá” y “papá” y exclamaciones como “oh-oh”.
• Trata de imitar las palabras que escucha.
• Explora los objetos de diferentes maneras (los sacude, los golpea o los tira).
• Encuentra fácilmente objetos escondidos.
• Cuando se nombra algo, mira en dirección a la ilustración o cosa que se nombró.
• Copia gestos.
• Comienza a usar las cosas correctamente, por ejemplo, bebe de una taza, se cepilla el pelo.
• Golpea un objeto contra otro.
• Mete cosas dentro de un recipiente, las saca del recipiente.
• Suelta las cosas sin ayuda.
• Toca a las personas y las cosas con el dedo índice.
• Sigue instrucciones sencillas como “recoge el juguete”.
• Se sienta sin ayuda.
• Hala para ponerse de pie y camina apoyándose en los muebles.
• Puede que dé unos pasos sin apoyarse.
• Puede ser que se pare solo.

A los 18 meses:

• Le gusta darles cosas a los demás como un juego.
• Puede tener rabietas.
• Puede que les tenga miedo a los desconocidos.
• Le demuestra afecto a las personas conocidas.
• Inventa juegos simples con su imaginación (por ejemplo, emite sonidos de animales con peluches).
• En situaciones nuevas, puede que se aferre a los que lo cuidan.
• Señala para mostrarle a otras personas algo interesante.
• Explora solo, pero con la presencia cercana de los padres.
• Puede decir varias palabras individuales.
• Dice “no” y sacude la cabeza como negación.
• Señala para mostrarle a otra persona lo que quiere.
• Sabe para qué sirven las cosas comunes; por ejemplo, teléfono, cepillo, cuchara.
• Señala para llamar la atención de otras personas.
• Señala una parte del cuerpo.
• Hace garabatos por sí solo.
• Puede seguir instrucciones verbales de un solo paso sin que se le haga ningún gesto.
• Demuestra interés en una muñeca o peluche y finge darle de comer.
• Camina solo.
• Arrastra juguetes detrás de él mientras camina.
• Puede subir escalones y correr.
• Puede ayudar a desvestirse.
• Bebe de una taza.
• Come con cuchara.

A los 2 años:

• Imita a otras personas, especialmente a los adultos y a los niños mayores.
• Se entusiasma cuando está con otros niños.
• Demuestra ser cada vez más independiente.
• Demuestra un comportamiento desafiante (hace lo que se le ha dicho que no haga).
• Juega principalmente al lado de otros niños, aunque empieza a incluirlos en juegos como correr y perseguirse.
• Señala objetos o ilustraciones cuando alguien los menciona.
• Sabe los nombres de personas conocidas y partes del cuerpo.
• Dice frases de 2 a 4 palabras.
• Sigue instrucciones sencillas.
• Repite palabras que escuchó en alguna conversación.
• Señala las cosas que aparecen en un libro.
• Encuentra cosas aun cuando estén escondidas debajo de dos o tres cosas que las cubran.
• Empieza a clasificar por formas y colores.
• Completa las frases y las rimas de los cuentos que conoce.
• Juega con su imaginación de manera sencilla.
• Construye torres de 4 bloques o más.
• Puede que use una mano más que la otra.
• Sigue instrucciones para hacer dos cosas.
• Nombra las ilustraciones de los libros como un gato, un pájaro o un perro.
• Se para en las puntas de los pies.
• Patea un balón.
• Empieza a correr.
• Se trepa y baja de muebles sin ayuda.
• Sube y baja las escaleras agarrándose.
• Tira la pelota por encima del hombro.
• Dibuja o copia líneas rectas y círculos.

A los 3 años:

• Copia a adultos y amigos.
• Demuestra afecto por sus amigos espontáneamente.
• Espera su turno en los juegos.
• Demuestra preocupación si ve llorar a un amigo.
• Entiende la idea de lo que “es mío”, “de él” o “de ella”.
• Expresa una gran variedad de emociones.
• Se separa de su mamá y su papá con facilidad.
• Puede que se moleste cuando hay grandes cambios de rutina.
• Se viste y desviste.
• Sigue instrucciones de 2 o 3 pasos.
• Sabe el nombre de la mayoría de las cosas conocidas.
• Entiende palabras como “adentro”, “arriba” o “debajo”.
• Puede decir su nombre, edad y sexo.
• Llama a un amigo por su nombre.
• Dice palabras como “yo”, “mi”, “nosotros”, “tú” y algunos plurales (autos, perros, gatos).
• Puede conversar usando 2 o 3 oraciones.
• Habla bien de manera que los desconocidos pueden entender la mayor parte de lo que dice.
• Puede operar juguetes con botones, palancas y piezas móviles.
• Juega imaginativamente con muñecas, animales y personas.
• Arma rompecabezas de 3 y 4 piezas.
• Entiende lo que significa “dos”.
• Copia un círculo con lápiz o crayón.
• Pasa las hojas de los libros una a la vez.
• Arma torres de más de 6 bloquecitos.
• Enrosca y desenrosca las tapas de jarras o abre la manija de la puerta.
• Trepa bien.
• Corre fácilmente.
• Puede pedalear un triciclo (bicicleta de 3 ruedas).
• Sube y baja escaleras, con un pie por escalón.

A los 4 años:

• Disfruta haciendo cosas nuevas.
• Juega a “papá y mamá”.
• Cada vez se muestra más creativo en los juegos de imaginación.
• Le gusta más jugar con otros niños que jugar solo.
• Juega en cooperación con otros.
• A menudo, no puede distinguir la fantasía de la realidad.
• Habla acerca de lo que le gusta y le interesa.
• Sabe algunas reglas básicas de gramática, como el uso correcto de “él” y “ella”.
• Canta una canción o recita un poema de memoria.
• Relata cuentos.
• Puede decir su nombre y apellido.
• Nombra algunos colores y algunos números.
• Entiende la idea de contar.
• Comienza a entender el concepto del tiempo.
• Recuerda partes de un cuento.
• Entiende el concepto de “igual” y “diferente”.
• Dibuja una persona con 2 o 4 partes del cuerpo.
• Usa tijeras.
• Empieza a copiar algunas letras mayúsculas.
• Juega juegos infantiles de mesa o de cartas.
• Le dice lo que le parece que va a suceder a continuación en un libro.
• Brinca y se sostiene en un pie hasta por 2 segundos.
• La mayoría de las veces agarra una pelota que rebota.
• Se sirve los alimentos, los corta con supervisión y los hace papilla.

A los 5 años:

• Quiere complacer a los amigos.
• Quiere parecerse a los amigos.
• Es posible que haga más caso a las reglas.
• Le gusta cantar, bailar y actuar.
• Reconoce a qué sexo pertenecen las personas.
• Puede distinguir la fantasía de la realidad.
• A veces es muy exigente y a veces muy cooperador.
• Muestra más independencia (por ejemplo, puede ir solo a visitar a los vecinos de al lado [para esto todavía necesita la supervisión de un adulto.
• Habla con mucha claridad.
• Puede contar una historia sencilla usando oraciones completas.
• Puede usar el tiempo futuro.
• Dice su nombre y dirección.
• Cuenta 10 o más cosas.
• Puede dibujar una persona con al menos 6 partes del cuerpo.
• Puede escribir algunas letras o números.
• Puede copiar triángulos y otras figuras geométricas.
• Conoce las cosas de uso diario como el dinero y la comida.
• Se para en un pie por 10 segundos o más.
• Brinca y puede ser capaz de avanzar dando saltitos cortos alternando entre un pie y el otro.
• Puede dar volteretas.
• Usa tenedor y cuchara y, a veces, cuchillo.
• Se columpia y trepa.
• Puede ir al baño solo.

Tomado de (16): Indicadores del desarrollo. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Disponible en: https://www.cdc.gov/

Señales de alerta

Son signos que alertan ante la posibilidad de un problema neurológico o del desarrollo en un niño o niña de determinada edad. También son conocidos como banderas rojas. Representan señales que, al estar presentes, deben generar preocupación y una actitud vigilante sobre el desarrollo infantil. Teniendo en cuenta la naturaleza y características del trastorno del espectro del autismo, se han descrito algunas señales de alerta específicas para este trastorno. Las señales de alerta aquí descritas deben tenerse en cuenta en la evaluación de los niños y niñas en primera infancia.

Recién nacido:

• Presencia de alteración del estado de conciencia.
• Tono muscular disminuido.
• Reflejos o reacciones reflejas del recién nacido alteradas.
• Aumento del tono muscular.

Primer mes al tercer mes de edad:

• Comportamiento estereotipado, pobreza de movimientos o movimientos excesivos y desorganizados.
• Irritabilidad persistente.
• Hipotonía: Dificultad de mantenerse en diferentes posturas de acuerdo a la edad.

A los 3 meses:

• Ausencia de sonrisa afectiva.
• Pulgar aducido en mayores de 2 meses
• Ausencia de sostén cefálico
• Irritabilidad persistente.
• No responde ante ruidos fuertes.
• No sigue con la vista a las cosas que se mueven.
• No se lleva las manos a la boca.
• Tiene dificultad para mover uno o los dos ojos en todas las direcciones.

A los 6 meses:

• Hipertonía de miembros e hipotonía de cuello y tronco.
• Alteración de la movilidad (asimetrías).
• Persistencia de reflejos primitivos.
• Ausencia de sedestación con apoyo.
• Ausencia de prensión voluntaria (no alcanza objetos a los 5-6 meses).
• Ausencia de balbuceo.
• No se orienta hacia el sonajero.
• No trata de agarrar cosas que están a su alcance.
• No mira a la madre durante la lactancia
• No demuestra afecto por quienes le cuidan.
• No reacciona ante los sonidos a su alrededor.
• Tiene dificultad para llevarse cosas a la boca.
• No emite sonidos de vocales (“a”, “e”, “o”).
• No rota en ninguna dirección para darse vuelta.
• No se ríe ni hace sonidos de placer.
• Se ve rígido y con los músculos tensos.
• Se ve sin fuerza como un muñeco de trapo.

A los 9 meses:

• Espasticidad de miembros inferiores.
• Hipotonía de tronco
• Ausencia de pinza para agarrar objetos.
• Ausencia de sedestación sin apoyo.
• Ausencia de monosílabos y bisílabos.
• Ausencia de bipedestación con apoyo.
• No responde cuando le llaman por su nombre.
• No parece reconocer a las personas conocidas.
• No pasa juguetes de una mano a la otra.

A los 12 meses:

• Ausencia de bipedestación.
• Presencia de reflejos anormales.
• Presencia de movimientos involuntarios o movimientos asimétricos.
• No repite los sonidos que oye.
• No gatea.
• No busca un objeto que se le esconde.
• No dice palabras sencillas como “mamá” o “papá”.
• No aprende a usar gestos como saludar con la mano o mover la cabeza.
• No señala cosas.
• Pierde habilidades que había adquirido.

A los 18 meses de edad:

• Ausencia de marcha autónoma.
• No construye torres con cubos.
• No sube escalones gateando.
• No emite ninguna palabra.
• No nombra o señala objetos.
• No señala cosas para mostrárselas a otras personas.
• No sabe para qué sirven las cosas familiares.
• No imita lo que hacen las demás personas.
• No aprende nuevas palabras.
• No sabe por lo menos 6 palabras.
• No se da cuenta ni parece importarle si la persona que le cuida se va a o regresa.
• Pierde habilidades que había adquirido.

A los 24 meses:

• No corre.
• No construye torres de 3 a 6 cubos.
• No asocia dos palabras.
• No pide de comer o de beber.
• No comprende órdenes sencillas.
• No conoce el uso de objetos cotidianos (ejemplo, un cepillo, el teléfono, el tenedor, o la cuchara).
• No imita acciones o palabras.
• Pierde el equilibrio con frecuencia.
• Pierde habilidades que había adquirido.

A los 3 años:

• Se cae mucho o tiene problemas para subir y bajar escaleras.
• Babea o no se le entiende cuando habla.
• No sabe utilizar juguetes sencillos (tableros de piezas para encajar, rompecabezas sencillos, girar una manija).
• No usa oraciones para hablar.
• No entiende instrucciones sencillas.
• No imita ni usa la imaginación en sus juegos.
• No quiere jugar con otros niños ni utiliza los juguetes.
• No mira a las personas a los ojos.

A los 4 años:

• No salta en un solo pie.
• No muestra interés en los juegos interactivos o de imaginación.
• Ignora a otros niños o no responde a las personas que no son de la familia.
• Rehúsa vestirse, dormir y usar el baño.
• No puede relatar su cuento favorito.
• No sigue instrucciones de 3 acciones o comandos.
• No entiende lo que quieren decir “igual” y “diferente”.
• No usa correctamente las palabras “yo” y “tú”. No habla claro.
• Pierde habilidades que había adquirido.

Entre los 5 y los 11 años:

• Anormalidades en el desarrollo del lenguaje, incluyendo el mutismo.
• Prosodia atípica o inapropiada. Ecolalia persistente.
• Habla en tercera persona cuando se refiere a si mismo (Referencia a sí mismo como «ella» o «él» más allá de los tres años).
• Vocabulario inusual o elevado respecto al grupo de niños de su edad.
• Uso limitado del lenguaje para la comunicación y / o tendencia a hablar espontáneamente sobre temas específicos.
• Incapacidad para unirse en el juego de otros niños o intentos inapropiados para participar en el juego grupal (puede manifestarse como comportamiento agresivo o disruptivo).
• Fácilmente abrumado por la estimulación social y otros estímulos.
• Fracaso para relacionarse normalmente con los adultos (demasiado intenso / no establece relación).
• Muestra reacciones extremas a la invasión del espacio personal y resistencia si lo apresuran.
• Incapacidad para unirse en el juego de otros niños o intentos inapropiados para participar en el juego grupal (puede manifestarse como comportamiento agresivo o disruptivo).
• Falta de conocimiento de ‘normas’ en el aula (como criticar a los profesores, expresión manifiesta de no querer cooperar en las actividades del aula, incapacidad para apreciar o seguir las actividades grupales).
• Falta de juego imaginativo, cooperativo y flexible.
• Incapacidad para hacer frente a cambios o situaciones no estructuradas que otros niños disfrutan (viajes escolares, que los maestros se alejen, etc).

Tomado y adoptado de Minsalud-IETS (17) y Sánchez, M., García, C., Martínez, M. (18).

Las siguientes, son señales de alerta específicas para trastornos del espectro del autismo:

Antes de los 12 meses:

• Mira poco a las personas.
• No muestra anticipación cuando va a ser cogido.
• Falta de interés en juegos interactivos simples (por ejemplo, a “aparecer-desaparecer”, etc.).
• Falta de sonrisa social.
• Falta de ansiedad ante los extraños a los 9 meses.

Después de los 12 meses:

• Menor uso del contacto visual.
• No responde a su nombre.
• No señala para pedir algo.
• No muestra objetos.
• Respuesta inusual ante estímulos auditivos.
• No mira hacia donde otros señalan.
• Ausencia de imitación espontánea.
• Ausencia de balbuceo social/comunicativo como si conversara con adultos.

Entre los 18 y 24 meses:

• No señala con el dedo para “compartir un interés”.
• Dificultades para seguir la mirada del adulto.
• Retraso en el desarrollo del lenguaje comprensivo y/o expresivo.
• Falta de juego funcional con juguetes o presencia de formas repetitivas de juego con objetos.
• Ausencia de juego simbólico.
• Falta de interés en otros niños o hermanos.
• No suele mostrar objetos.
• No responde cuando se le llama.
• No imita ni repite gestos o acciones que hacen otros (aplaudir, etc).
• Regresión en el lenguaje.

A partir de los 36 meses:

• Déficit en el desarrollo del lenguaje no compensado por otros modos de comunicación.
• Uso estereotipado o repetitivo del lenguaje como ecolalia.
• Entonación anormal.
• Déficit en la comunicación no verbal.
• Ausencia de juegos de representación o imitación social.
• Escasa utilización social de la mirada.
• Preferencia por actividades solitarias.
• Insistencia en rutinas y/o resistencia a los cambios en situaciones poco estructuradas.
• Apego inusual a algún juguete u objeto que lleva siempre consigo e interfiere en sus tareas cotidianas.
• Respuesta inusual al dolor.
• Respuesta inusual ante estímulos auditivos, olfativos, visuales o tactiles.
• Estereotipias o manerismos motores .

Tomado y adoptado de Minsalud-IETS (17); Sánchez, M., García, C., Martínez, M. (18).

Examen físico orientado al desarrollo

Existen aspectos del examen físico que deben ser evaluados cuidadosamente por su relación con algunos trastornos o problemas del neurodesarrollo. Estos son:

  • 1

    Perímetro cefálico para la edad (mayor a + 2 DE o menor a <-2 DE).

  • 2

    Morfología de la cabeza o de la configuración de las fontanelas y las suturas craneanas.

  • 3

    Peso y talla. Las alteraciones antropométricas pueden asociarse con problemas del neurodesarrollo. Se debe evaluar la posibilidad de alteraciones nutricionales.

  • 4

    Examen neurológico (incluyendo fuerza, tono muscular, reflejos primitivos y respuestas posturales).

  • 5

    Examen cardiovascular (presencia de soplos cardiacos).

  • 6

    Examen genital.

  • 7

    Manchas en la piel.

  • 8

    Funcionalidad visual y auditiva. Debe tenerse presente lo realizado frente al tamizaje auditivo y visual neonatal.

  • 9

    Dismorfología:

    - Hendidura palpebral oblicua
    - Ojos separados (hipertelorismo)
    - Implantación baja de las orejas
    - Fisura labial y/o palatina
    - Paladar ojival
    - Cuello corto o largo
    - Pliegue palmar único
    - Quinto dedo de la mano corto y curvo (19).

Resultado de pruebas de tamizaje neonatal

La Resolución 3280 de 2018 sobre la Ruta Integral de Atención para la Promoción y el Mantenimiento de la Salud (RPMS) reforzó la obligatoriedad del tamizaje de hipotiroidismo congénito, pero además, incluyó como obligatorio el tamizaje de alteraciones visuales y auditivas en la etapa neonatal, así como el de cardiopatías congénitas complejas. El país se encuentra avanzando en la incorporación del tamizaje neonatal de enfermedades neurometabólicas, por lo que como parte del proceso de evaluación del desarrollo infantil, debe tenerse presente cuáles fueron los tamizajes realizados, sus resultados y las intervenciones realizadas después si se encontraron alteraciones.

Resultados de escalas de tamizaje/evaluación del desarrollo infantil

La Resolución 3280 de 2018 reglamentó el uso de instrumentos de tamizaje del desarrollo infantil en la primera infancia. Estos instrumentos son escalas diseñadas para la detección de riesgos de problemas o alteraciones del neurodesarrollo, con el objeto de identificar de forma temprana su presencia y poder generar intervenciones oportunas que mejoren los resultados en salud y desarrollo. Estas escalas son:

Escala Abreviada de Desarrollo-3:

Es la escala de tamizaje del desarrollo infantil global de uso obligatorio en los niños y las niñas menores de 6 años de edad (primera infancia), en el contexto de la consulta de valoración integral en salud. Su aplicación requiere la lectura completa del Manual Técnico (20) y el entrenamiento en la aplicación de la EAD-3. Evalúa el desarrollo en las áreas/dimensiones motora (gruesa y fina), adaptativa (como expresión del desarrollo cognitivo), audición y del lenguaje, y conducta personal social. La clasificación final del desarrollo se realiza mediante un resultado semaforizado como el empleado en esta herramienta.

Cuestionario VALE:

Es un instrumento diseñado para el tamizaje de la salud auditiva y comunicativa de niños y niñas menores de 12 años de edad.

Test m-Chat:

Es una escala diseñada para el tamizaje específico del trastorno del espectro del autismo. Su última versión es el m-Chat R/F y se diseñó para identificar a los niños con riesgo alto, medio o bajo para esta condición. Se puede aplicar a niños y niñas entre los 16 y los 30 meses, aunque idealmente se debe aplicar a los 24 meses de edad. Si se aplica antes de los 24 meses, se recomienda repetir a la edad ideal. Su resultado alterado obliga a iniciar la ruta para el diagnóstico o el descarte del Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) según lo indicado en el Protocolo clínico para el Diagnóstico, tratamiento y ruta de Atención integral de niños y niñas con trastornos del espectro autista (17).

Si no se han aplicado estos instrumentos de tamizaje mencionados en la RPMS (EAD-3, Cuestionario VALE y Test m-Chat) debe derivarse para su realización en la consulta de valoración integral en salud.

Si se tiene información de otras escalas diagnósticas del desarrollo infantil que se hayan aplicado previamente (como las Escalas Bayley o el Inventario de Battelle), debe conocerse cuáles fueron y sus resultados, con el objeto de caracterizar mejor los estudios que se hayan adelantado.

Referencias bibliográficas
  1. Gobierno de Colombia (2013). Fundamentos Políticos, Técnicos y de Gestión. Estrategia de atención integral a la primera infancia. Extraído en octubre de 2020. Disponible en: http://www.deceroasiempre.gov.co/
  2. Cafiero, P., Rodríguez, E. (2019). Neurodesarrollo: Conceptos básicos. En: Abraldes, K. & cols. El niño con trastornos del neurodesarrollo. Series de Pediatría Garrahan. Primera edición. Editorial Médica Panamericana. ISBN: 978-950-06-9614-2.
  3. Medina, M. Kahn, I. Muñoz, P. Sánchez, L. Moreno, J. Vega, S. (2015). Neurodesarrollo infantil: características normales y signos de alarma en el niño menor de cinco años. Lima, Perú.
  4. J. White, S.A. Hutka, L.J. Williams, et al. Learning, neural plasticity and sensitive periods: implications for language acquisition, music training and transfer across the lifespan. Front Syst Neurosci, 7 (2013), p. 90.
  5. Brown, K., Parikh, S., Patel, D. (2020). Understanding basic concepts of developmental diagnosis in children. Translational Pediatrics, 9 (Suppl 1): S9-S22.
  6. Voigt, R., Macias, M., Myers, S. (2011). Developmental and Behavioral Pediatrics. Section on Developmental and Behavioral Pediatrics. American Academy of Pediatrics. ISBN-13: 978-1-58110-274-1.
  7. Voigt, R., Macias, M., Myers, S., Tapia, C. (2018). Developmental and Behavioral Pediatrics. Section on Developmental and Behavioral Pediatrics. American Academy of Pediatrics. 2nd Edition. ISBN: 978-1-61002-134-0.
  8. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author.
  9. Hornor, G. (2019). Attacthment Disorders. J Pediatr Health Care. (2019) 33, 612−622.
  10. Garner A, Shonkoff J., Siegel B., Dobbins M., Earls M., McGuinn L., Pascoe J., Wood D. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Committee on Early Childhood, Adoption, and Dependent Care, and Section on Developmental and Behavioral Pediatrics. American Academy of Pediatrics. Early Childhood Adversity, Toxic Stress, and the Role of the Pediatrician: Translating Developmental Science Into Lifelong Health. Pediatrics 2012;129;e224. DOI: 10.1542/peds.2011-2662
  11. Goodman R., Scott S. (2012). Child and Adolescent Psychiatry. Wiley-Blackwell. Oxford. 2012.
  12. Nápoli S., Maiocchi A., Pedernera P., Bertotto V., Abraldes K. (2019). Los primeros años. En: Rodríguez E., Cafiero P. El niño con trastornos del neurodesarrollo Series de Pediatría Garrahan. Buenos Aires. Argentina. 2019.
  13. Ministerio de Salud y Protección Social (2018). Resolución 3280 Por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y se establecen las directrices para su operación. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/
  14. Fondo para la Infancia de las Naciones Unidas-UNICEF, Ministerio de Salud y Protección Social (2020). Orientaciones técnicas para la atención y el seguimiento de niñas y niños en primera infancia con riesgos o sospecha de dificultades o problemas del desarrollo. Documento en revisión para publicación.
  15. Red Flags: A Quick Reference Guide for Early Years and Health Care Professionals in York Region, Early Identification of Red Flags in Child Development: Birth to Age Six.
  16. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (sin fecha). Indicadores del desarrollo. Disponible en: https://www.cdc.gov/
  17. Ministerio de Salud y Protección Social-Minsalud, Instituto de evaluación tecnológica en salud-IETS. (2015). Protocolo clínico para el diagnóstico, tratamiento y ruta de atención Integral de niños y niñas con trastornos del espectro autista. Extraído en septiembre de 2020. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/
  18. Sánchez, M., García, C., Martínez, M. (2014). Evaluación del desarrollo psicomotor. En: Manual de Neurología Infantil. 2ª Edición. Editorial Médica Panamericana. ISBN: 978-84-9835-785-1.
  19. Organización Panamericana de la Salud (2011). Manual para la Vigilancia del desarrollo infantil (0-6 años) en el contexto de AIEPI. Segunda edición. Washington D.C.
  20. Gobierno de Colombia (2017). Escala Abreviada de Desarrollo-3. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/
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