Abordaje integral de las violencias
Contra niños, niñas y adolescentes

La primera infancia se considera la etapa más importante del desarrollo integral, por eso durante estos cinco años se hace necesario identificar cualquier factor de riesgo que esté relacionado con el desarrollo integral sobre todo porque es en la etapa en la que más se depende de un cuidador y cuidadora.

Es por esto por lo que durante esta etapa es más difícil identificar signos y alarmas que puedan ser expresados directamente por el niño o la niña, la identificación de riesgos se debe basar a comprobar entornos seguros y parentalidad responsable en la que los cuidadores cuenten con los recursos necesarios para su cuidado. 

Una de las condiciones que se presentan con mayor frecuencia en los servicios de salud en la atención de niños y niñas en primera infancia, es la violencia. La violencia contra la niñez es un fenómeno complejo que es susceptible de ser prevenido, pero que además, exige una atención integral para modular sus consecuencias a corto, mediano y largo plazo.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la violencia se define como:

“El uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho, o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones” (1).

En esta definición, se identifican algunos elementos clave para comprender la dinámica de la violencia: el carácter intencional, el uso efectivo o potencial de una fuerza o poder, la probabilidad de daño y no solo su evidencia, y la variabilidad de las consecuencias de la violencia.

En el caso particular de los niños y las niñas, este mismo informe, define la violencia que les afecta como:

“Todas las formas de malos tratos físicos y emocionales, abuso sexual, descuido o negligencia o explotación comercial o de otro tipo, que originen un daño real o potencial para la salud del niño, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder” (1).

Adicional a los elementos anteriormente expuestos, se reconoce que en la violencia contra los niños y las niñas existe un aspecto muy importante que es el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder.

Esto quiere decir que el principal entorno en el que se produce o puede producirse la violencia contra los niños y las niñas, es la familia. Por este motivo, es vital tener presente que, en el momento de evaluar el riesgo de violencia contra niños y niñas, se debe evaluar no solo al niño o niña sino también el riesgo psicosocial del cuidador, la dinámica de relacionamiento familiar, las personas a cargo del niño o la niña, el lugar de residencia relacionada con formas de violencia juvenil, conflicto armado, la utilización del castigo físico como una forma de disciplina.  

Para apoyar esta evaluación, tenga presente lo contenido en:

Desarrollo infantil

Salud mental del cuidador

Lo establecido en la Resolución 3280 de 2018 sobre la Ruta Integral de Atención para la Promoción y el Mantenimiento de la Salud (RPMS) y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal (RIAMP o RMP)

Imagen tomada de: https://notirasa.com/noticia/papas-no-conocen-el-sindrome-del-nino-sacudido/23111

Habitualmente, cuando se habla de violencia, se considera que puede ser física, psicológica o emocional, sexual o por negligencia. En este sentido, la violencia contra niños, niñas y adolescentes puede ser de cualquiera de estos tipos o, incluso, en muchos casos se pueden encontrar combinaciones de varias de estas formas. Asimismo, por las condiciones de vulnerabilidad particular de los niños y las niñas por causa de su edad y su nivel de desarrollo, la violencia contra ellos puede adoptar formas particulares como las enfermedades inducidas o fabricadas por el cuidador (previamente conocido como “síndrome de Munchausen por poderes”), el trauma craneano abusivo (anteriormente denominado “síndrome de niño zarandeado”), el maltrato infantil, o incluso, prácticas nocivas como el castigo físico, humillante o degradante, el matrimonio infantil o la mutilación genital femenina (MGF).

Adicionalmente, un tipo específico de violencia puede adoptar formas particulares o manifestarse de formas distintas según la intensidad de la exposición, la edad del niño o niña y su nivel de desarrollo. Incluso, la exposición repetida a la violencia puede generar una experiencia adversa que genere estrés tóxico. Por este motivo, es recomendable tener presente la posibilidad del riesgo de violencia en todo niño o niña que se está evaluando, especialmente si se presentan factores de riesgo o indicadores sugestivos.

El objetivo de este módulo es apoyar al profesional de la salud en la evaluación de este riesgo de violencia y facilitar su enfoque y abordaje.

La estrategia INSPIRE (2), ofrece un marco de política encaminado a la erradicación de la violencia contra de niños, niñas y adolescentes, por lo que propone siete tipos interrelacionados de prácticas o intervenciones para cumplir su objetivo de forma intersectorial e interinstitucional. 

Desde INSPIRE, se considera que, en el caso de la primera infancia, se presentan 3 tipos predominantes de violencia. Sin embargo, debe tenerse presente que la primera categoría de violencia (el maltrato infantil), generalmente incluye las otras dos categorías mencionadas (la violencia sexual y la violencia emocional o psicológica, o ser testigo de violencia):

Tipo de violencia por grupo de edad afectado

Tomado de INSPIRE, siete estrategias para poner fin a la violencia contra niños y niñas. Obsérvese la extensión de la franja blanca correspondiente a los 3 tipos de violencia (maltrato infantil, violencia sexual y violencia emocional) que afectan principalmente a niños y niñas en primera infancia.

Según Deslandes, citado por Ferreira y colaboradores, el maltrato infantil:

“Se define abuso o maltrato por la existencia de un sujeto en condiciones superiores (edad, fuerza, posición social o económica, inteligencia, autoridad) que comete un daño físico, psicológico o sexual, en contra de la voluntad de la víctima o por un consentimiento obtenido a partir de inducción o seducción engañosa” (3).

Como se observa, el maltrato infantil y la violencia contra los niños comparten elementos fundamentales en su definición, sin embargo, ambos conceptos suelen utilizarse de forma distinta o indistinta según el contexto.

Por su parte, el concepto de “maltrato infantil” suele emplearse con mayor frecuencia en la práctica clínica de los profesionales de la salud, tal vez por la relación con su descripción inicial del “síndrome de niño golpeado” (“the battered child syndrome”).
A su vez, el concepto de violencia contra los niños y las niñas se utiliza principalmente en escenarios de política pública o de vigilancia epidemiológica, con unas connotaciones más amplias, por lo que es el acogido en INSPIRE y en el módulo de esta herramienta.
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La violencia contra niños y niñas no sólo produce daños de tipo físico -ya sea lesiones o la muerte-, sino que abarca una amplia paleta de consecuencias que va desde comportamientos peligrosos, daños psicológicos, disminución del rendimiento educativo, enfermedades transmisibles y no transmisibles, entre otras. Estas consecuencias pueden presentarse a corto, mediano o largo plazo, e incluso, podrían tener un efecto intergeneracional.

Las violencias contra los niños y las niñas pueden presentarse de manera diferencial según la presencia y la conjunción de distintos factores de riesgo. De acuerdo con el modelo ecológico social de INSPIRE (2), estos pueden agruparse en cuatro niveles: nivel individual, de relaciones interpersonales, de la comunidad y de la sociedad en general. A continuación se exponen los aspectos que se incluyen en cada uno de los cuatro factores de riesgo:

A nivel individual

Aspectos biológicos y de la historia personal.

  • Edad
  • Sexo
  •  Educación
  •  Ingresos
  •  Discapacidad
  •  Desarrollo cerebral y cognitivo deficientes
  •  Trastornos psicológicos
  •  Consumo nocivo de alcohol
  • Abuso de drogas
  •  Antecedentes de agresión o maltrato
A nivel de relaciones interpersonales
  • Carencia de vínculos afectivos
  •  Práctica de crianza deficientes
  •  Discusión y separación familiar
  •  Asociación con pares delincuentes
  •  Ser testigo durante la niñez de violencia contra la madre o madrastra
  •  Matrimonio precoz o forzado
  •  Necesidad de intervención previa por el sistema de protección colombiano
A nivel de la comunidad

Incluyen todas aquellas características de los entornos como las escuelas, los lugares de trabajo y las comunidades que aumentan el riesgo de violencia.

  •  Pobreza
  •  Alta densidad poblacional
  •  Poblaciones de paso
  •  Baja cohesión social
  •  Entornos físicos peligrosos
  •  Tráfico y comercio local de drogas
  •  Delincuencia
  •  Conflicto armado
  •  Desplazamiento
  •  Población migrante
  •  Poblaciones étnicas vulnerables
A nivel de la sociedad

Incluyen normas legales y sociales que crean un clima en el que se fomenta la violencia o se considera como algo normal.

 

Estos factores también abarcan las políticas de salud, económicas, educativas y sociales que mantienen las desigualdades económicas, de género y sociales; la protección social inexistente o inadecuada; la fragilidad social debido a un conflicto, desastre natural o situación luego de un conflicto; la gobernanza débil y la aplicación inadecuada de las leyes.

Factores de riesgo que inciden en el arraigo de la violencia contra niños y niñas. Basado en el modelo ecológico social propuesto por INSPIRE (2), teniendo en cuenta la interacción entre los distintos factores.

Así, como es importante conocer los denominados factores de riesgo, se hace necesario también conocer los factores de protección. Uno de ellos, en especial, es el Buen Trato y el Afecto. Partiendo de un concepto general, el Buen trato se entiende como toda muestra de afecto, protección, cuidado, crianza, y apoyo de parte de la familia, grupo social cercano o instituciones de atención de infancia, para garantizar el desarrollo integral de los niños y las niñas (4). La integralidad cobija las esferas afectiva, física, psicológica, sexual, intelectual y social. Un buen trato es determinado por los siguientes elementos:

La protección hace parte del concepto del buen trato, es así que aquellas condiciones de bienestar que promueven los padres, familias, comunidades o la sociedad son consideradas como factores protectores que reducen el riesgo de violencia en niños y niñas (5).

  • 1
    La parentalidad

    Como elemento del buen trato evalúa dos componentes: las capacidades parentales fundamentales y las habilidades parentales. Las primeras se definen como el conjunto de capacidades cuyo origen está determinado por factores biológicos y hereditarios, y son modulados por las experiencias vitales y son influenciados por la cultura y los contextos sociales.

  • 2
    La capacidad de apegarse a sus hijos e hijas (vinculo)

    Se refiere a los recursos emotivos, cognitivos y conductuales que las madres y los padres poseen para apegarse a sus hijos e hijas. Esto se expresa por la capacidad de los padres a vincularse afectivamente a sus crías respondiendo a sus necesidades. Por otra parte, la capacidad del adulto a responder a sus hijos e hijas y apegarse a ellos depende no sólo de sus potenciales biológicos, sino de sus propias experiencias de apego y su historia de vida.

  • 3
    La empatía

    Capacidad de percibir las vivencias internas de los niños y niñas, a través de la comprensión de sus manifestaciones emocionales y gestuales a través de las cuales manifiestan sus necesidades. Los padres, madres y cuidadores que tienen esta capacidad son capaces de sintonizar con el mundo interno de los niños y niñas para responder adecuadamente a sus necesidades. Los trastornos de la empatía están en estrecha relación con los trastornos del apego.

  • 4
    Los modelos de crianza

    Saber responder a las demandas de cuidados de un hijo o una hija, así como protegerle y educarle son el resultado de complejos procesos de aprendizaje.

  • 5
    La capacidad de participar en redes sociales y de utilizar los recursos comunitarios

    Esto se refiere a la capacidad de pedir, aportar y recibir ayuda de sus redes familiares y sociales, incluyendo las redes institucionales y profesionales que tienen como mandato promover la salud y el bienestar infantil (6).

  • 6
    El afecto

    Según Maturana se puede definir como toda conducta en que tratamos al otro como un legítimo otro, en convivencia con otros. En este sentido, se entiende como ayuda o cooperación para la supervivencia entre seres humanos (7).

Interrogue y verifique

La aproximación a la detección, la caracterización y el diagnóstico de los tipos de violencia contra los niños y las niñas depende de la valoración de distintos indicadores, los cuales pueden ser físicos, conductuales o relacionados con los padres o cuidadores. A continuación, se presentan tablas que recogen estos indicadores y que ayudarán a la clasificación de los distintos tipos de violencia contra la niñez. Estas tablas son adoptadas y adaptadas de la Guía de indicadores del Ayuntamiento Vitoria-Gateiz (4), del reporte técnico de la OMS con las directrices para la respuesta del sector salud al maltrato infantil (8), del Modelo de Atención Integral en Salud para casos de Violencia Sexual de la Dirección de Promoción y Prevención (9), del SIGIVE1 (Sistema Integrado de Información de Violencia de Género), del INSPIRE (2), así como de otras fuentes relacionadas (10, 11).

1 Disponible en: https://app.powerbi.com/

Mutilación genital femenina (MGF)

La MGF es una práctica tradicional nociva que se encuentra en algunas comunidades indígenas en el país. Teniendo en cuenta las dinámicas de migración y desplazamiento de estas comunidades, es posible que esta práctica se pueda presentar (potencialmente) en todos los departamentos de Colombia, por lo que es importante familiarizarse con este tema. Para esto, se recomienda la revisión del documento “Orientaciones y lineamientos para el abordaje y la atención integral en salud de las víctimas de mutilación genital femenina en Colombia” (20).

Referencias bibliográficas
  1. Organización Panamericana de la Salud. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud., Publicación Científica y Técnica; 2003. Report No.: N° 588.
  2. Organización Mundial de la Salud. INSPIRE. Estrategias para poner fin a la violencia contra los niños y las niñas. NLM: WA 308. Washington D.C.: Organización Panamericana de la Salud, Alianza Mundial para acabar con la Violencia contra Niños ; 2017. Disponible en: https://apps.who.int/
  3. Ferreira AL & cols. (2005). Guia de atuação frente a maus-tratos na infância e na adolescência. Orientações para pediatras e demais profissionais que trabalham com crianças e adolescentes. Sociedad Brasileña de Pediatría, Centro Latinoamericano de Estudios de Violencia y Salud Jorge Carelli (Claves) Escuela Nacional de Salud Pública (ENSP) FIOCRUZ, Secretaría de Estado de los Derechos Humanos del Ministerio de Justicia de Brasil. Río de Janeiro. Tercera edición.
  4. Ayuntamiento Vitoria Gasteiz. Guía de Indicadores para la identificación de situaciones de riesgo y desprotección infantil en niños y niñas entre los 0 y 5 años. Vitoria: Ayuntamiento Vitoria Gasteiz, Servicio de Infancia y Familia; 2019.
  5. Child Welfare Information Gateway. Long-term consequences of child abuse and neglect. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Administration for Children and Families, Children’s Bureau.
  6. Barudy J. Los buenos tratos y la resiliencia infantil en la prevención de los transtornos del comportamiento. In ; S.F. p. 10. 2017.
  7. Montoya C., Castañeda C., Duque J., Montoya H. (2014). Puericultura del Afecto. En: Soto G., Botero D., Luque R., Diaz A., Ballesteros A., Pinzón C. Puericultura: El reto de la crianza hoy. Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá, Colombia. 2014.
  8. Organización Mundial de la Salud. Guidelines for the health sector reponse to child maltratment. Reporte técnico. Ginebra:, Public Health Agency of Canada; 2018.
  9. Ministerio de Protección Social. Modelo de Atención Integral en Salud para casos de Violencia Sexual Promoción y Prevención. Modelo de Atención Integral. Bogotá: Dirección General de Salud Pública; 2011.
  10. Gancedo A. (2015). Aproximación al manejo del maltrato infantil en la urgencia. Madrid, España. 2015.
  11. Carrasco M., Wolford J. (2018). Child abuse and Neglect. En: Zitelli B., McIntire S., Nowalk A. Zitelli and Davis’ Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. Elsevier. 17 ed., 2018.
  12. Petska H., Sheets L. Sentinel Injuries Subtle Findings of Physical Abuse. Pedatr Clin N Am 61 (2014): 923-935.
  13. Ministerio de Salud y Protección Social (2012). Resolución 459 “Por la cual se adopta el Protocolo y Modelo de Atención Integral en Salud para Víctimas de Violencia Sexual”.
  14. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics. 2016;137(5):e20160590.
  15. Flaherty E., MacMillan H & Committee on Child Abuse and Neglect. Caregiver-Fabricated Illness in a Child: A Manifestation of Child Maltreatment. Pediatrics 2013; 132; 590.
  16. Gobierno de Colombia (2006). Ley 1098 “Por la cual se expide el Código de la Infancia y la Adolescencia”. Disponible en: http://www.secretariasenado.gov.co/
  17. Gobierno de Colombia (2011). Ley 1438 “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Disponible en: http://www.secretariasenado.gov.co/.
  18. Garner A, Shonkoff J., Siegel B., Dobbins M., Earls M., McGuinn L., Pascoe J., Wood D. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Committee on Early Childhood, Adoption, and Dependent Care, and Section on Developmental and Behavioral Pediatrics. American Academy of Pediatrics. Early Childhood Adversity, Toxic Stress, and the Role of the Pediatrician: Translating Developmental Science Into Lifelong Health. Pediatrics 2012;129;e224. DOI: 10.1542/peds.2011-2662
  19. Ministerio de Salud y Protección Social (2018). Resolución 3280 “Por medio de la cual se adoptan los Lineamientos Técnicos y Operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y el Mantenimiento de la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud para la Población Materno Perinatal y se establecen las directrices para su operación”.
  20. Fondo de Población de las Naciones Unidas-UNFPA, Ministerio de Salud y Protección Social (2018). Orientaciones y lineamientos para el abordaje y la atención integral en salud de las víctimas de mutilación genital femenina en Colombia”. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/
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