La desnutrición, es una enfermedad resultado de la inseguridad alimentaria y nutricional en el hogar. Afecta con mayor severidad a los niños menores de 5 años y se caracteriza por el deterioro de la composición corporal y la alteración sistémica de las funciones orgánicas y psicosociales. Depende de la calidad de la alimentación consumida, la cual puede ser insuficiente en energía y nutrientes, o aportar mayor cantidad de energía, pero insuficiente de nutrientes. Se trata de una urgencia vital y como tal los niños con desnutrición aguda moderada o severa deben ser atendidos.
Hay tres formas de desnutrición:
Para realizar la clasificación nutricional, se utiliza los patrones de referencia y puntos de corte para la clasificación antropométrica del estado nutricional adoptada mediante Resolución 2465 de 2016, por la cual se adoptan los indicadores antropométricos, patrones de referencia y puntos de corte para la clasificación antropométrica del estado nutricional de niñas, niños y adolescentes menores de 18 años de edad, adultos de 18 a 64 años de edad y gestantes adultas y se dictan otras disposiciones.
Para el caso de la desnutrición aguda, esta se clasifica por su severidad en desnutrición aguda moderada y desnutrición aguda severa; en ambos casos puede haber riesgo de muerte por los factores de riesgo asociados.
Cuando el puntaje Z del indicador P/T-L, es menor a – 2 DE y mayor o igual a -3 DE. Puede acompañarse de algún grado de emaciación o delgadez. Este tipo de desnutrición debe detectarse y tratarse con oportunidad, dado que en poco tiempo se puede pasar a desnutrición aguda severa y/o complicarse con enfermedades infecciosas.
Cuando el puntaje Z del indicador P/T-L es menor a -3DE o cuando se presenta edema bilateral de origen nutricional, que puede llegar a anasarca.
Los siguientes términos se utilizan para describir los fenotipos que se pueden dar en desnutrición aguda severa:
El diagnóstico, orientación clínica y manejo general e integrado en niños de cero (0) a 59 meses de edad que presentan desnutrición aguda moderada y severa, se establece basándose en parámetros antropométricos y clínicos, los cuales se desarrollan a continuación. Se hace especial mención a los signos clínicos que se asocian con mayor riesgo de mortalidad, como son la existencia de edema nutricional, la disminución del perímetro del brazo, la pérdida de apetito (evaluada con la prueba de apetito) y las patologías concomitantes.
Valoración antropométrica
Valoración clínica
Para evaluar el estado nutricional de los niños menores de 5 años, se deben analizar de forma conjunta los indicadores de peso y talla, además de otros factores como son el estado de salud, los antecedentes de alimentación y los controles anteriores por lo cual, es fundamental el seguimiento periódico.
La clasificación antropométrica de la desnutrición aguda se establece en función del P/T-L, el cual se sintetiza en el número de Desviaciones Estándar (DE, Z- score), por debajo del promedio poblacional ideal. De acuerdo con lo indicado en la Resolución 2465 de 2016, la desnutrición aguda tiene la siguiente clasificación y puntos de corte:
Clasificación de la desnutrición aguda moderada y severa.
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Indicador antropométrico
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Punto de corte Desviación Estándar DE
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Clasificación
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Peso para la Talla (P/T-L)
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≥ -1 a ≤ +1
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Peso Adecuado para la Talla
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≥ -2 a < -1
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Riesgo de Desnutrición Aguda
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< -2 a ≥ -3
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Desnutrición Aguda Moderada
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< -3
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Desnutrición Aguda Severa
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Los elementos de la historia clínica deben contener la evaluación nutricional, evaluación médica, familiar y social, fundamentales para la valoración integral. Es importante calcular la edad de forma apropiada (especialmente, en niños con antecedente de prematurez), indagar por el crecimiento y el desarrollo del niño, síntomas que presente o haya presentado recientemente, como fiebre, tos, diarrea, infecciones en la piel, ojos, u otros que sugieran infecciones, cambios en conducta como letargia, irritabilidad, hipoactividad y pérdida del apetito.
Conocer y registrar los antecedentes completos, entre ellos, condiciones preconcepcionales, prenatales, historia del nacimiento, si presentó prematuridad o bajo peso al nacer, adaptación neonatal, patologías actuales o previas, en especial, si ha presentado desnutrición, alergias, procesos infecciosos, enfermedades transmitidas por vectores o tuberculosis, medicamentos, hospitalizaciones, procedimientos quirúrgicos, vacunación, patologías familiares, edad de adquisición de hitos del desarrollo, entre otros.
Tiene el propósito de identificar signos que sugieran patologías agudas, crónicas, compromiso somático y determinar el grado de desnutrición, por lo que debe ser completo, que incluya la toma juiciosa de signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, temperatura y pulso oximetría ), toma e interpretación de medidas antropométricas (peso, talla, perímetro cefálico y perímetro del brazo) y la valoración de cada uno de los órganos y sistemas corporales.
Debe iniciar por la inspección general en la cual, se valore el estado de conciencia, aceptación de vía oral, la simetría y signos de pérdida de peso, como la disminución de masa muscular o de grasa subcutánea (extremidades, mejillas, glúteos, cuello), estructuras óseas sobresalientes, enoftalmos, fontanelas persistentemente permeables, condiciones del cabello en distribución, color y textura, ojos opacos, condiciones de la esclera, labios secos, heridas, mucosas secas o ulceradas, lengua edematosa, lisa o pálida, daño o demora en erupción de piezas dentales o la presencia de manchas.
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Segmento corporal
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Marasmo
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Kwashiorkor
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Cara
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Lívida, delgada.
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Fascies lunar
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Ojos
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Secos, conjuntiva pálida, manchas de Bitot.
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Boca
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Estomatitis angular, queilitis, glositis, encías hipertróficas y sangrantes, aumento de tamaño de parótidas.
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Dientes
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Esmalte moteado, erupción tardía.
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Cabello
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Atrofia de cabello.
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Despigmentado, fino, seco, opaco, alopecia, quebradizo, bandas de color.
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Piel
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Seca.
Plegadiza (le sobra piel). Sin dermatosis. |
Seca con hiper o hipopigmentación difusa.
Dermatosis pelagroide. Lesiones intertriginosas. Dermatosis escrotal y vulvar. |
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Uñas
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Coiloniquia, placas de uñas finas y blandas, fisuras, líneas.
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Pérdida de peso
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Marcada
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Peso no confiable por presencia de edema.
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Sistema muscular
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Hipotrofia o atrofia muscular generalizada.
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Hipotrofia muscular
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Edema
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Sin edema.
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Siempre hay presencia de edema nutricional, sea leve, moderado o severo.
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Panículo adiposo
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Ausencia.
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Presente pero escaso.
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Abdomen
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Ruidos intestinales disminuidos.
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Hepatomegalia, esteatosis.
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Neurológico
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Irritable, llora mucho.
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Adinamia, apatía, irritabilidad, indiferencia por su entorno , tristeza.
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Retraso global del desarrollo, compromiso de memoria.
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Hematológico
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Palidez, petequias, diátesis sangrante.
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Para evaluarlo se toman los pies del niño y el examinador presiona el dorso del pie durante tres segundos con los pulgares. Si la depresión generada se mantiene, se confirma la presencia de edema. Se han establecido grados de severidad del edema, de acuerdo con el número de regiones corporales que comprometa, como se observa en la ilustración.
Grados de severidad del edema nutricional
Imagen tomada de la Resolución 2350 de 2020 https://www.minsalud.gov.co/
Es importante tener en cuenta que hay situaciones como reacciones alérgicas a alimentos, picadura de insectos, o alérgenos de contacto, así como síndrome nefrótico, hepatopatías y enteropatía perdedora de proteínas, que pueden generar hipoalbuminemia y edema de características no nutricionales.
El perímetro del brazo es un indicador complementario a los indicadores antropométricos, utilizado en niños de 6 a 59 meses de edad, si el valor obtenido es menor de 11,5 centímetros, se considera predictor de riesgo de muerte por desnutrición.
Se requiere entrenamiento para su medición, cuya técnica implica que inicialmente se debe seleccionar el brazo no dominante de la niña o niño e identificar el punto medio entre el acromion y el olecranon. Marque el punto medio entre ambos puntos anatómicos, deje caer el brazo de la niña o niño de manera natural y sobre la marcación anterior enrolle horizontalmente la cinta antropométrica. Verifique que la cinta no está ni muy apretada ni muy suelta y lea el número que aparece en la intersección. De no tener claros los parámetros descritos se puede incurrir en errores de la medición.
Estas condiciones son:
La prueba de apetito siempre debe ser realizada bajo supervisión del equipo médico, teniendo en cuenta los siguientes parámetros.
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Edad
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Peso kg
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POSITIVA
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NEGATIVA
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Consumo mínimo FTLC
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Observación
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Conducta a seguir
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Observación durante 15 minutos
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Conducta a seguir
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6 a 59 Meses
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4 - 6.9
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¼ de sobre
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Recibe con agrado la FTLC.
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Manejo ambulatorio
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Come menos de lo esperado o se niega a consumir la FTLC a pesar del ayuno, el tiempo y el ambiente propicio para la prueba
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Manejo hospitalario
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7 - 9.9
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1/3 de sobre
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10 - 14.9
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½ sobre
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
○ Niño menor de 2 meses: 60 respiraciones por minuto.
○ Niño de 2 a 11 meses: 50 respiraciones por minuto.
○ Niño de 12 meses a 5 años: 40 respiraciones por minuto.
Una vez definido el escenario de manejo y teniendo como insumo los diez pasos propuestos por la OMS en 1996, se contempla para el tratamiento las fases de estabilización, transición y rehabilitación. Si cumple con criterios de manejo hospitalario se inicia con la fase de estabilización, en caso de cumplir con criterios de manejo ambulatorio se inicia a partir de la fase de rehabilitación, como se observa a continuación.
Corresponde al periodo entre primeras 24 a 48 horas de tratamiento en el cual se tratan y corrigen las condiciones médicas agudas potencialmente mortales. Es fundamental iniciarlas una vez se haya identificado y captado el caso del niño con desnutrición aguda, sea en el entorno comunitario o institucional.
Esta fase se contempla únicamente para el tratamiento hospitalario, pues los criterios para el manejo ambulatorio definen la no presencia de comorbilidades o complicaciones.
La estabilización se debe iniciar de forma inmediata, termina en el momento en el que es posible el control de condiciones hemodinámicas. Durante esta fase se vigila la hipoxemia, se corrigen los desequilibrios de líquidos y electrolitos, se aporta estímulo trófico intestinal, se maneja la hipoglicemia y la hipotermia, se inicia el tratamiento antibiótico y se corrige la anemia grave.
Se trata del paso progresivo entre la administración de F-75 a la alimentación requerida y necesaria para recuperar las condiciones tisulares y metabólicas de acuerdo con el grado de desnutrición, la edad y el peso del niño. Esta fase inicia cuando se recupera el apetito, hay estabilización de patologías agudas, los trastornos hidroelectrolíticos se han corregido, hay control de los procesos infecciosos, se reduce el edema, por tanto, es posible aumentar la cantidad de nutrientes.
Fase en la cual es posible aumentar progresivamente el aporte calórico para alcanzar la velocidad de crecimiento compensatorio, lo prioritario en esta fase es verificar el apetito y la ganancia de peso. Se realizará prioritariamente durante el manejo ambulatorio y una vez se cumplan los criterios de egreso del manejo ambulatorio se dará el alta para seguir la valoración integral en la primera infancia bajo la consideración de riesgo que conlleva el antecedente de presentar desnutrición aguda.
El manejo inicial se diferencia de acuerdo con la edad del niño a tratar, para los niños y niñas de 0 a 6 meses de edad con desnutrición aguda que una vez estabilizados en el manejo hospitalario continúen con manejo ambulatorio. En el caso de los niños y niñas entre 6 y 59 meses de edad, quienes alrededor del 80% requieren tratamiento ambulatorio.
El abordaje de los casos de niños y niñas con desnutrición aguda durante el primer mes de vida (calculada con edad corregida), sean recién nacidos a término, recién nacidos pretérmino o que cursen con Retraso de Crecimiento intrauterino, requiere de la instauración de la adecuada práctica de lactancia materna como pilar del tratamiento, así como la valoración y seguimiento a través de la estrategia madre canguro, resaltando que deberá ser individualizado y altamente supervisado.
Acoge la recomendación de la Organización Mundial de la Salud de utilizar la Fórmula Terapéutica Lista para el Consumo – FTLC, como el tratamiento nutricional especializado para el manejo ambulatorio de los casos de niños con desnutrición aguda no complicada y durante la fase de rehabilitación (Ver lineamiento).
Recuerde que:
El manejo anticipado de las infecciones bacterianas ha demostrado ser una medida útil para reducir la letalidad de la desnutrición aguda severa de manejo ambulatorio. De igual forma, dadas las limitaciones en acceso a agua potable y saneamiento básico de las comunidades en las cuales es más frecuente la desnutrición; se indica, el tratamiento antiparasitario al niño que cursa con desnutrición aguda moderada o severa, el cual debe repetirse a los 20 días (excepto el manejo con albendazol que es de dosis única).
Todos los niños y niñas con desnutrición aguda moderada o severa presentan deficiencias de micronutrientes, es importante tener en cuenta que la FTLC contiene dosis terapéuticas de algunos micronutrientes, por lo que no es necesario el uso sistemático de fortificación o suplementación adicional durante el manejo de la desnutrición aguda.
El desarrollo óptimo es el resultado de la calidad de las interacciones entre los padres con los niños y niñas con otros niños y niñas y los niños y niñas con su entorno. La estimulación sensorial y emocional debe hacer parte de la rehabilitación dado que mejora la respuesta al manejo médico y nutricional. La calidad del desarrollo psicomotor depende del crecimiento, maduración y estimulación del sistema nervioso central.
La vacunación es muy importante para disminuir el riesgo de infección por lo cual a los niños y niñas con desnutrición aguda se les debe revisar el esquema de vacunación desde su vinculación al manejo ambulatorio y aplicar todas las vacunas faltantes de acuerdo con el esquema nacional vigente para el Programa Ampliado de Inmunizaciones.
Si la dosis de una vacuna no pudo aplicarse al momento de la vinculación ambulatorio, debe aplicarse en el siguiente control.
La aplicación simultánea de varias vacunas no está contraindicada en el manejo de los niños y niñas con desnutrición aguda.
Se define para ello una secuencia de evaluación y manejo que responde a una lista de chequeo con el acrónimo “ABCDARIO”, que permite consignar de esa misma manera los datos en la historia clínica y establecer tiempos determinados para cada momento.
Este ABCDARIO permite y facilita un plan terapéutico, organizado y planeado en un tiempo esperado para el logro de cada objetivo, teniendo en cuenta que se incrementa el rendimiento pronóstico al utilizar guías o lineamientos estandarizados.
En la fase de estabilización el adecuado manejo de los líquidos, siendo la reposición hídrica la base del tratamiento de la deshidratación, pero a diferencia de niños y niñas sanos, los que presentan desnutrición requieren mayor cautela bajo la consideración de evitar sobrecarga hídrica, el alto riesgo de falla cardiaca y el estado hipernatrémico en el que se encuentran. Por ello se contraindica la administración de albúmina, diuréticos y líquidos con alta carga de sodio.
Tenga en cuenta que el objetivo fundamental del tratamiento para los niños de 0 a 6 meses de edad es restablecer la práctica de lactancia materna, mientras progresa para ser efectiva deben contemplarse los volúmenes de F-75 de acuerdo con la evolución del niño, lo cual puede demorar entre una y dos semanas.
En los niños de 6 a 59 meses de edad, la fase de transición consiste en el paso gradual de F-75 a FTLC y leche materna si el niño está siendo amamantado. Se inicia cuando se resuelven o controlan las comorbilidades, se reduce el edema y mejora el apetito. Tiene una duración promedio de 3 a 7 días, dependiendo de las condiciones clínicas del niño.
En los niños de 0 a 6 meses de edad se basa en el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva, asegurando ganancia de peso del niño satisfactoria por mínimo tres días consecutivos.
En los niños de 6 a 59 meses debe verificarse el apetito y la ganancia de peso, el manejo nutricional en esta fase se basa en la administración de la FTLC y la continuación de la lactancia materna cuando están siendo amamantados o se logró la relactancia.
Es fundamental el seguimiento a los niños, en consulta ambulatoria o visita domiciliaria por profesionales en medicina o nutrición de acuerdo con los tiempos estipulados en el lineamiento, con el propósito de observar la evolución de las condiciones de salud y el progreso de la recuperación de la desnutrición.
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