Abordaje del niño o niña con enfermedad diarreica aguda

Preguntas orientadoras para definir condición

Recuerde verificar condición inicial – Signos generales de alarma y otras condiciones de riesgo.

Definición

La diarrea aguda consiste en un aumento en el número de deposiciones y/o una disminución en su consistencia, de instauración rápida. Se puede acompañar de signos y síntomas como náuseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal. La causa más frecuente es la infección gastrointestinal, que produce una gastroenteritis o inflamación de la mucosa gástrica e intestinal. Debido a ello el término diarrea aguda es prácticamente sinónimo de gastroenteritis aguda de causa infecciosa.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Define enfermedad diarreica aguda (EDA) como la presencia de tres o más deposiciones en 24 horas, con una disminución de la consistencia habitual y una duración menor de 14 días (1)

Las enfermedades diarreicas agudas (EDA)

Son la segunda causa de muerte en los niños menores de 5 años, y que esta ocasiona un estimado de 525 000 muertes en niños en estas edades. (2)

Agentes etiológicos

Virus

  • Rotavirus
  • Norovirus
  • Adenovirus
  • Astrovirus
  • Sapovirus Enterovirus

Bacterias

  • Escherichia coli (entero-patógena, entero-toxigénica, productora de toxina Shiga o entero-hemorrágica)
  • Campylobacter jejuni
  • Salmonella
  • Shigella
  • Yersinia enterocolitica
    Clostridium difficile
    Vibrio cholerae

Parásitos

  • Cryptosporidium
  • Giardia lamblia
  • Entamoeba histolytica

Construcción propia con bibliografía 3.

Clasificación

1. Según duración

● Aguda: menos de 7 días
● Prolongada: 7-14 días
● Persistente: 14-30 días
● Crónica: más de 30 días o recurrente.

2. Según mecanismo o Inflamación

● Secretora
● Osmótica
● Inflamatoria
● Aumento de la motilidad

3. Según las características de las heces

● Líquida
● Disentérica (con sangre/o moco y/o pus)

4. Según el grado de deshidratación

● Deshidratación grave o signos de choque
● Algún grado de deshidratación (incluye la deshidratación leve y moderada)
● Alto riesgo de deshidratación
● Sin deshidratación

Es importante identificar la diarrea en niños con desnutrición en cualquier grado, por el alto riesgo de mortalidad, asociados a riesgo de infecciones sistémicas severas, deshidratación, falla cardiaca y deficiencia de vitaminas y minerales.

Factores de riesgo en nuestro medio para desarrollar enfermedad diarreica aguda (eda) en niños menores de 5 años

Construcción propia con bibliografía 4.

Se recomienda tener en cuenta estos factores en el momento en que se necesite establecer medidas preventivas individuales o comunitarias de prevención de la diarrea.

Factores que aumentan el riesgo de muerte por diarrea

  • Edad menor de 3 meses
  • Edemas en miembros inferiores
  • Sexo femenino
  • Diarrea invasora o Diarrea persistente  (DP)
  • Índices antropométricos Z-P/T, Z-T/E y Z-P/E por debajo de – 2 DE
  • Proceso infeccioso mayor asociado (neumonía, sepsis o infecciones neurológicas)
  • Antecedente de hospitalización previa por EDA
  • Deshidratación moderada a grave

Construcción propia con bibliografía 4.

Factores que aumentan el riesgo de deshidratación por diarrea

  • Suspender la lactancia materna durante la enfermedad
  • Lactancia materna exclusiva menor de 3 meses
  • Edad menor de 1 año, principalmente menor de 6 meses
  • Antecedente de bajo peso al nacer (peso menor de 2.500 gr)
  • Diez o más deposiciones diarreicas en las últimas 24 horas
  • Cinco o más vómitos en las últimas 4 horas
  • Índices antropométricos Z-P/T, Z-T/E ó Z- P/E por debajo de –2 DE
  • Hacinamiento en el hogar del niño
  • Falta rutinaria de higiene de manos del niño y de sus cuidadores
  • Infección por rotavirus

Construcción propia con bibliografía 4.

Factores que aumentan el riesgo de desarrollar Diarrea persistente

  • Ausencia de lactancia materna exclusiva
  • Índices antropométricos Z-P/T, Z-T/E ó Z- P/E, por debajo de –3 DE (Desnutrición severa)
  • Uso de antibióticos durante el episodio de EDA
  • Presencia de cualquier tipo de inmunodeficiencia
  • Tener más de 10 deposiciones por día
  • Deshidratación recurrente

Construcción propia con bibliografía 4.

DE= desviación estándar, índices Z= puntaje Z o estandarizado, P= peso, E= edad, T= talla, DP = diarrea persistente

Los niños y niñas menores de 1 mes con enfermedad diarreica aguda clasifique como enfermedad grave- por riesgo de sepsis y/o enterocolitis necrotizante, maneje la hidratación de acuerdo al esquema REFIERA para el menor de 1 mes.

Evaluación clínica de la deshidratación

A

Déficit de líquido menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg

B

Déficit de líquido entre el 5 y el 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg (promedio 75ml/kg)

C

Déficit de líquido mayor del 10% del peso corporal, es decir, más de 100 ml/kg

1.OBSERVE
Condición
Ojos
Lagrimas
Boca y lengua
Sed


Bien alerta
Normales
Presentes
Húmedas
Bebe normal sin sed


Intranquilo, irritable
Hundidos
Escasas
Secas
Sediento, bebe rápido y ávidamente


Letárgico, inconsciente*
Muy hundidos y secos.
Ausentes
Muy secas
Bebe mal o no es capaz de beber *

2.EXPLORE
Signo del pliegue


Rápidamente


Desaparece lentamente

Desaparece muy lentamente
(> 2 segundos) *

3.DECIDA

 

NO TIENE SIGNOS DE
DESHIDRATACIÓN.

 

Si presenta dos o más signos, TIENE ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN.

Si presenta dos o más signos incluyendo por lo menos un “signo” tiene * DESHIDRATACIÓN GRAVE. ESTADO COMATOSO INDICA SHOCK.

4. TRATE

Use Plan A

Use Plan B
Pese al niño, si es posible.

Use el Plan C -URGENTEMENTE
Pese al niño.

*Diferencie entre letárgico e inconsciente, un niño(a) letárgico no está simplemente dormido: el estado mental del niño(a) esta comprometido y el niño no puede despertarse por completo; el niño(a) puede parecer estar perdiendo el conocimiento.
*En algunos niños los ojos lucen normalmente hundidos, si tiene dudas puede preguntarle a la madre si lucen anormalmente hundidos
*El pliegue cutáneo es menos útiles en niños con marasmo, kwashiorkor o con obesidad.

Adaptada de bibliografía 1.

Recomendaciones de manejo hospitalario de niños o niñas con edad menores de 5 años

Recomendaciones tomadas de la GCP bibliografía 4

Interrogue:

Signos de alarma, fiebre, número de deposiciones en las últimas 4 horas, el número total en 24 horas, así como los días de evolución, sangre en las heces, número de episodios de vómito en las últimas 4 horas, otros síntomas asociados, cuadros previos de diarrea, duración de los síntomas, tratamiento usado, uso de sales de rehidratación oral, si recibe lactancia materna u otros alimentos.

Verifique:

Signos de alarma, hallazgos al examen físico para clasificar la presencia y severidad de la deshidratación, condiciones de riesgo.

Clasifique:

Diarrea con deshidratación grave o signos de choque – Diarrea con algún grado de deshidratación, Diarrea con alto riesgo de deshidratación- Diarrea sin deshidratación- Disentería grave- Disentería- Diarrea persistente grave- Diarrea persistente.

Trate:

Administre tratamiento acorde a la clasificación.

Notifique:

No aplica.

Canalice:

Especialista en pediatría de acuerdo con disponibilidad y presencia de complicaciones.

Si el coproscópico es positivo para Giardia Lamblia o intestinalis o E. Histolytica (Trofozoítos o complejo E. Histolytica/dispar) tratar con Metronidazol 30mg/kg/día cada 8 horas vía oral.

Contraindicaciones de la Terapia de Rehidratación Oral:

  • Distensión abdominal con íleo paralítico.
  •  Sospecha de cuadro agudo de abdomen quirúrgico.
  • Alteración del estado de conciencia o presencia de convulsiones.

Hidratación intravenosa en un niño que no se encuentra con deshidratación grave

En algunas situaciones es necesario aplicar hidratación intravenosa a un niño que no se encuentra con deshidratación grave, por ejemplo, en los casos de distensión abdominal o trastornos de conciencia; cuando está contraindicada o cuando la hidratación oral no es posible por vómitos persistentes; igualmente cuando se presenta diarrea de alto gasto, rechazo a la vía oral o falta de colaboración de los padres.

PLAN A: Hidratación en CASA o SUPERVISADO

Administra más líquidos de lo usual, según aceptación y edad del niño(a)

Administrar sales de rehidratación oral después de cada deposición acuosa 10-20ml x kg de peso o:

                  En menores de 2 años 50-100ml.

                  En mayores de 2 años 100-200ml.

Se consideran líquidos adecuados:

  • Sales de Rehidratación Oral
  • Líquidos preparados mediante cocción de cereales en grano o molidos (arroz, maíz o cebada) y cocinados en agua, o aquellos que se preparan con papa o plátano, o arroz*
  • Agua, siempre y cuando, se combine con la dieta habitual, que incluya alimentos con almidón (papa, yuca, ñame o maíz), preparados de preferencia con sal.

Plan de cuidado

PLAN B: OBSERVACIÓN
  • Se recomienda realizar la rehidratación por vía oral a los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación con Sales de Rehidratación Oral de baja osmolaridad, con concentración de sodio entre 75 y 84 mmol/L y osmolaridad total entre 240 y 250 mOsm/
  • Ofrecer entre 50 y 100 ml/kg durante 2 a 4 horas.
  • Las Sales de Rehidratación Oral deben ofrecerse frecuentemente, a libre demanda, en cantidades pequeñas y con cuchara.
  • Se puede considerar el uso de la sonda nasogástrica si el niño no es capaz de beber o vomita de forma persistente, administrar el mismo volumen en 4 horas por esta vía.
  • Se recomienda monitorizar la rehidratación oral de forma regular, cada hora.
  • Calcular el volumen de SRO en las primeras 4 horas: 75-100ml/kg con cuchara lento cada 2 -3 minutos
  • Ondansetrón: Dosis única oral dosis de 2 mg a los menores de 15 kg y 4 mg a los mayores de 15 kg, reinicie el suero de rehidratación 30 minutos después.
  • Valoración por 4 horas, vigilando diuresis (0,5ml/kg/hora), evolución clínica, gasto fecal, fiebre, estado de hidratación.
  • Reclasificar
  • Si la evolución es favorable, definir egreso con plan de cuidado
PLAN C

Se recomienda utilizar lactato de Ringer o solución poli-electrolítica, en los niños menores 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, en los que se decidió la rehidratación endovenosa. En ausencia de estas soluciones, utilizar cloruro de sodio al 0,9%, con el fin de corregir el déficit.

Se recomienda administrar líquidos intravenosos inmediatamente al niño menor de 5 años con EDA y deshidratación grave:

  • Administrar 100 ml/Kg de lactato de Ringer que tiene la misma eficacia para corregir la deshidratación y/o evitar complicaciones como hiponatremia e hipokalemia que administrar solución salina al 0.9% o solución poli electrolítica, el volumen debe ser repartido de la siguiente manera:
  • Lactantes menores de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70 ml/ kg en 5 ½horas
  • Niños de más de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70 ml/kg en 2 ½horas
  • Si el paciente puede beber, ofrecer Sales de Rehidratación Oral por vía oral hasta que se instale la infusión.
  • Si hay dificultades con el acceso venoso y el niño no puede beber, se recomienda insertar una sonda nasogástrica y pasar los líquidos endovenosos por esta vía a la misma velocidad.
  • Repetir otra carga de 30 ml/kg en 30 minutos si el pulso es débil.
  • Reevaluar al niño cada media hora. Si la hidratación no mejora, administrar la solución más rápido.
  • Después de seis horas en los lactantes, o tres horas en pacientes mayores, evaluar el estado del paciente. Luego elegir el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.
  • No se recomienda el uso de soluciones dextrosadas, ni de agua destilada con adición de electrolitos, para la corrección de la deshidratación grave.

Construcción propia con bibliografía 4.

Shigella

Patología

Sospecha clínica

Fiebre y diarrea acuosa o disentería con fiebre, cólicos, tenesmos, con deposiciones en poca cantidad y frecuentes.

Tratamiento

Azitromicina: 10 mg/kg/día, máximo 500 mg, VO por 3 días.

Ceftriaxona: 75 mg/kg IV cada 24 horas por 2-5 días.

Cefotaxima: 150 mg/kg/día IV cada 6 a 8 horas por 3 a 5 días.

Ciprofloxacina: 20- 30 mg/kg/día IV o VO cada 12 horas por 3-5 días

Salmonella

Patología

Sospecha clínica

Diarrea aguda acuosa, con náuseas, dolor abdominal y fiebre.

Tratamiento

Azitromicina: 10 mg/kg/día VO por 3-5 días, máx 500 mg.

Ceftriaxona:75 mg/kg IV cada 24 horas por 5 días

Ciprofloxacina: 20 – 30 mg/kg/día IV o VO cada 12 horas por 5-7 días

Amebiasis

Patología

Sospecha clínica

Puede producir desde diarrea persistente moderada hasta disentería fulminante o absceso hepático.

Tratamiento

Metronidazol: 30mg/kg/día VO cada 8 horas por 7 a 10 días

Giardiasis

Patología

Sospecha clínica

Diarrea aguda o persistente, algunas veces mal absorción con esteatorrea, dolor abdominal y sensación de saciedad.

Tratamiento

Metronidazol: 30mg/kg/día VO cada 8 horas por 5 a 7 días.

Se sugiere usar la presencia de sangre macroscópica en las deposiciones diarreicas en combinación con presencia de pus en las deposiciones o existencia de signos clínicos como fiebre alta (mayor o igual a 39ºC) o regular estado general luego de la hidratación, con el fin de identificar los niños alta probabilidad de infección bacteriana invasora. No se recomienda el uso de las siguientes pruebas diagnósticas en materia fecal para el diagnóstico de infección bacteriana invasora: azúcares reductores, pH, sangre oculta, conteo de leucocitos y lactoferrina (4)

La mayoría de los casos de diarrea aguda en niños son de etiología viral y no requieren terapia antimicrobiana específica.

No se recomienda la terapia antimicrobiana empírica en todos los casos de diarrea sanguinolenta en niños inmunocompetentes, excepto en los siguientes casos:

Se recomienda terapia antimicrobiana empírica a todos pacientes inmunocomprometidos con enfermedad grave y diarrea sanguinolenta.

Si el niño es menor de 3 meses, tiene signos de sepsis o compromiso neurológico se recomienda iniciar ceftriaxona o cefotaxima. En caso contrario se recomienda la azitromicina oral (5).

Diarrea persistente

Se considera diarrea persistente si la diarrea aguda se prolonga en duración por 14 días o más, puede asociarse a pérdida importante de peso, así como a otras infecciones extraintestinales, es fundamental su tratamiento adecuado en niños y niñas con desnutrición.

Recomendaciones de prevención de la EDA en niñas y niños menores de 6 años

Construcción propia con bibliografía 4.

INFORMACIÓN EN SALUD PARA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

Continuar lactancia materna, No modificar o suspender fórmula láctea, adecuada alimentación (aporte de alimentos ricos en carbohidratos complejos con adecuada cantidad de almidón: yuca plátano, papa, ñame o maíz, carnes magras, pescado y huevo), preparar con las practicas higiénicas adecuadas.

Lavado de manos frecuente y para la preparación de alimentos, evitar aguas contaminadas, guardar agua en recipientes limpios, y para sacarla usar cucharones de mango largo para que las manos no entren en contacto con el agua, siempre colocar tapas a los recipientes, hervir el agua, no comer los alimentos crudos, excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan pelado para comer inmediatamente, con adecuado lavado de frutas y verduras. Lavado de manos después de defecar y antes de manipular o comer alimentos. Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior. Comer los alimentos cuando aún estén calientes o recalentarlos bien antes de comer. Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir, después de usados. Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no cocinados y de los utensilios potencialmente contaminados. Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros.

Eliminar la basura de manera adecuada almacenándola lejos de la comunidad, de ríos y otras fuentes de agua; impedir la acumulación de desperdicios dentro del hogar para evitar proliferación de moscas, y cucarachas que son los vehículos más frecuentes de los microbios; tener tapado el bote donde se deposita la basura; No acumulación de llantas, cubrir sitios donde se tenga almacenada agua.

También es necesario evitar que animales domésticos como los perros y los gatos, los cerdos y las gallinas, estén dentro de la casa pues estos pueden transmitir enteropatógenos y contaminar utensilios o alimentos.

Asimismo, deben asearse las manos después de cambiar los pañales de los niños, recomendando a las madres poner a buen resguardo dichos pañales para evitar que los animales destrocen las bolsas que los contienen e infecten a otras personas.

Importante uso de letrinas y eliminación higiénica de las heces.

NO se recomiendan dietas altamente restrictivas o basadas en alimentos “astringentes” en los niños menores de 5 años con EDA.
NO se recomienda el aporte de jugos de frutas industrializadas, bebidas carbonatadas o bebidas para deportistas.
NO se recomiendan soluciones orales de electrolitos con menos de 40 mmol/L de sodio.
NO se recomienda suprimir la leche y sus derivados sin una historia que haga sospechar intolerancia transitoria a la lactosa.

Importante colocar vacunas contra el Rotavirus y tener todas las vacunas al día para la edad.

Referencias bibliográficas
  1. World Health Organization. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers [Internet]. Institutional Repository for Information Sharing. 2005.[Consultado noviembre 2020]. Disponible en: Handle.
  2. Instituto Nacional de Salud. Enfermedad diarreica en Colombia.2019. Disponible Enfermedad Diarreica Aguda. Consultado febrero 1 2021.
  3. Rybak A, Titomanlio L. Diarrea aguda del niño. EMC – Pediatría. 2020; 55(1):1-10.
  4. Ministerio de Salud. GPC para prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años. [Internet]. 2013. [Consultado octubre 2020]. Disponible en GPC Diarrea
  5. Shane AL, Mody RK, Crump JA, Tarr PI, Steiner TS, Kotloff K, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017;65(12): e45-80.
  6. Bruzzese E, Giannattasio A and Guarino A. Antibiotic treatment of acute gastroenteritis in children. F1000Research. [Internet] 2018 [Consultado octubre 2020]; Version 1; peer review: 2 approved;7-193. Disponible en: https://doi.org/10.12688/f1000research.12328.1
  7. Bradley JS, Barnett ED, Cantey JB, et al. Nelson’s Antimicrobial Therapy 2019. 25th Ed. p 101-105
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