Abordaje inicial de la salud bucal

Abordaje inicial de las condiciones que afectan la salud bucodental en primera infancia

Las principales condiciones que afectan la salud bucodental son:

Además de los factores locales e individuales, factores estructurales también afectan la salud bucal, el acceso a agua potable, el nivel de educación en higiene dental , las condiciones económicas que entre otras afectan el acceso y consumo de alimentos saludables y de elementos de higiene, la disponibilidad y acceso a bebidas y alimentos ricos en azúcares libres, al tabaco y al alcohol como factores de riesgo compartidos con las enfermedades no transmisibles -ENT y el nivel de acceso a los servicios de atención de salud bucodental.

Condiciones que alteran la homeostasis oral

Enfermedades de mayor impacto de la cavidad bucal en niños y niñas para orientar la prioridad de atención

Caries dental

La caries dental es un proceso dinámico, que ocurre en la estructura dentaria que se encuentra en contacto con depósitos microbianos, al generarse un desequilibrio de los minerales de la superficie dental y los productos metabólicos de la placa bacteriana, que generan pérdida de mineral en dicha superficie dental. Los primeros hallazgos, son la presencia de lesiones de mancha blanca, producto de los procesos de desmineralización del esmalte dental, que al progresar generan hoyos y cavitaciones en la superficie del diente afectado progresando incluso hasta afectar el tejido pulpar y los de soporte dental.

Las lesiones se desarrollan en los sitios de retención dental, como las superficies oclusales e interproximales o alrededor del margen gingival del diente donde la biopelícula, al no ser removida permanece por periodos prolongados de tiempo (más de 24 horas).
Las lesiones iniciales de caries se identifican como manchas blancas o cafés con textura porosa, resultado del primer signo de desmineralización del esmalte.
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La combinación de factores de riesgo, como la ingesta abundante y continua de azúcares libres, la deficiente eliminación de placa bacteriana por inadecuada higiene bucal, el no acceso a acciones de protección (incluido entre otros la aplicación de fluoruros o de sellantes), la rugosidad de algunas de las superficies dentales, entre otras favorecen la progresión y severidad de las lesiones, por lo que su reconocimiento temprano facilita un rápido diagnóstico y temprana intervención (5), para evitar la progresión a caries avanzada.

En Colombia según el IV Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB IV) la prevalencia de caries avanzada al primer año de vida es de 5,89%, a los 3 años es de 43,77% y a la edad de 5 años es de 52.20% (dentición temporal). Al medir la caries inicial y la avanzada, las prevalencias llegan a 26,85% al primer año, a 77,47% a los 3 años y a 81,86% a los 5 años (6).

Caries de la infancia temprana

En el caso de niños menores de 6 años la presencia de cualquier señal de lesión de caries (caries de mancha blanca, caries cavitacional o severa, obturaciones por caries, pérdidas dentales por caries), se considera un indicador de un estado avanzado de la enfermedad y se denomina Caries Severa de Infancia Temprana (7).

Los dientes más afectados, son los anteriores superiores y primeros molares temporales debido al contacto prolongado de las superficies dentales con los alimentos (leche y alimentos complementarios), que favorecen la maduración de la placa bacteriana por la inadecuada práctica de hábitos higiénicos. Las diferentes etapas de la caries dental pueden provocar dolor, infecciones y abscesos, o incluso septicemia.

Pulpitis

Se manifiesta con dolor reversible o hiperemia pulpar (primer estadio de la respuesta inflamatoria), que cesa al retirar el estímulo que lo causa (masticar, frío, dulce). La hiperemia, progresa a pulpitis irreversible que se reconoce cuando el dolor no cesa al retirar el estímulo; se caracteriza por dolor intenso, pulsátil y espontáneo que generalmente se presenta con mayor intensidad en la noche. Generalmente se presenta como complicación de caries o de traumas dentales. El diente afectado también puede ser sensible a la palpación y la percusión.

Referencia 8.

Absceso periapical

Como resultado de la evolución de las pulpitis, se generan los abscesos que son una colección de material purulento que contiene tejido necrótico, bacterias y glóbulos blancos muertos, pudiendo de no ser tratadas, propagarse por los tejidos subyacentes debido a la alta vascularidad de las estructuras de cabeza y cuello, llegando a la órbita, el cerebro y la columna vertebral inclusive. Puede ser focal o difuso y se presenta con una inflamación roja en encía, sensible a la palpación. Siempre se comunican con una bolsa periodontal de la que se puede extraer fácilmente el pus.

Referencia 9.

Celulitis facial

El avance de la infección a través del tejido celular subcutáneo y de los espacios aponeuróticos conduce a la presencia de Celulitis Facial de origen dental, caracterizada por inflamación dolorosa, piel del área comprometida lisa, tensa, enrojecida e hipertérmica, incluso con presencia de asimetrías faciales, y según la localización del proceso, dificultad en la apertura de la boca y halitosis. La no atención oportuna y adecuada, puede originar osteomielitis, meningitis y en los casos más graves conducir a una septicemia e incluso comprometer la vida.

Referencia 10.

Gingivitis

Las enfermedades gingivales, son las enfermedades que afectan la unidad dentogingival. Es una respuesta inflamatoria al acúmulo de placa bacteriana supra y subgingivalmente, ante deficiencias en las prácticas de higiene.

Genera irritación local o generalizada, con presencia de encía enrojecida, edematosa y que sangra ya sea por estímulos (como durante el cepillado de los dientes) o de forma espontánea.

Es la enfermedad periodontal más común en la infancia, siendo más común en la adolescencia, las manifestaciones pueden ser desde leves a graves como edema, hinchazón, decoloración púrpura azulada en encías, con tendencia al sangrado después de comer o cepillarse los dientes. No hay dolor, pero puede haber halitosis.

Referencia 11.

Periodontitis

Pérdida ósea vertical rápida, localizada en los molares, placa mínima sin cálculos, se desconoce la causa pero podría estar relacionado con una disfunción de los neutrófilos.

Estomatitis

Se refiere a la inflamación de la mucosa oral (labios, lengua, techo y piso de boca). Puede ocurrir por medicamentos (quimioterapia), reacciones alérgicas, alteraciones nutricionales (anemia, avitaminosis) o por origen infeccioso (micótico como la candidiasis, viral como la herpética y bacteriana como la estreptocócica).
Síntomas prodrómicos, como fiebre, anorexia, irritabilidad, malestar y dolor de cabeza, pueden aparecer antes de manifestarse la enfermedad.

Referencia 12.

Estomatitis herpética:

Se presenta generalmente en menores de 5 años. Es probablemente la primera exposición de un niño al virus del herpes, y se inicia con fiebre (1 o 2 días antes de las vesículas), malestar general, irritabilidad, adenopatías submaxilares, dolor en la boca, inflamación de las encías, disminución en la ingesta de alimentos, dificultad para deglutir y la aparición de vesículas en mucosa de cavidad oral (lengua, mejillas, paladar, encías y labios), y pueden extenderse extraoralmente al área peribucal. Las vesículas en forma de cabeza de alfiler, se rompen hacia el segundo o tercer día, dejando ulceraciones irregulares dolorosas cubiertas por membranas de color gris amarillento. La linfadenitis submandibular, la halitosis y la negativa a beber son hallazgos concomitantes habituales. Tras la resolución de las lesiones, el virus viaja a través de las terminaciones nerviosas hasta las células nerviosas que sirven al área afectada, tras lo cual entra en un estado latente, pero ante situaciones como el estrés, el virus se replica y migra en la piel, las mucosas y, en raras ocasiones, el sistema nervioso central. La duración total va de 10 a 12 días (12). En pacientes que están o pueden estar inmunodeprimidos se requiere un diagnóstico de laboratorio confirmatorio (13).

Estomatitis por Cándida:

Llamada también Candidiasis o Muguet, es causada por la Cándida Albicans, que es un hongo que se adquiere por el paso del canal vaginal en el momento del nacimiento o por la contaminación de los chupos y biberones. La candidiasis bucal se observa comúnmente en bebés, en momentos en que la resistencia a la infección es baja, en bebés pretérmino o en bebés bajo terapia con antibióticos o esteroides. Generalmente es dolorosa, pero rara vez es grave; presenta lesiones como placas blanquecinas que parecen algodón sobre la mucosa de cavidad oral y sobre la lengua interfiriendo con el proceso de alimentación. Se resuelve espontáneamente en dos semanas, pero requiere de manejo de soporte, estricta higiene y puede ser necesario administrar antimicóticos (nistatina).

Estomatitis Aftosa:

Se presenta con múltiples úlceras eritematosas de borde blanquecino, en cualquier sitio de la mucosa oral o bordes de lengua. Son lesiones bastante dolorosas, y su duración va de 7 a 10 días. No hay vesículas previas a su aparición y su etiología es desconocida, pero se ha relacionado con traumas menores, quemaduras y otros. Estudios recientes, relacionan esta patología con la invasión a células epiteliales por el virus del Epstein –Barr. El síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical (PFAPA) es el trastorno autoinflamatorio no hereditario más frecuente en la infancia: su aparición suele observarse antes de los 5 años, aunque están aumentando los reportes sobre la edad adulta. De origen multifactorial, probablemente basado en un patrón poligénico de susceptibilidad, es la hipótesis patogénica más probable (14).

Estomatitis Estreptocócica:

Se presenta generalmente después de una enfermedad de vías aéreas reciente o asociada con cuadros de faringoamigdalitis. El agente etiológico es el estreptococo B hemolítico del grupo A. Se caracteriza por inflamación generalizada de encías, mucosa enrojecida, presencia de lesiones puntiformes blanquecinas en carrillos y en mucosa de revestimiento, que se han descrito como “regado de sal”. Va acompañada de fiebre, dolor, cefalea y malestar general. Requiere antibioticoterapia.

Trauma dentoalveolar

La prevalencia de trauma que se reporta oscila entre 11 – 34%, en dentición temporal, y se ve en muchos casos debido a caídas cuando el niño empieza a caminar (12 a 30 meses) y en adelante por múltiples causas. Las lesiones de tejido duro fueron significativamente más frecuentes en la dentición permanente, mientras que las lesiones periodontales se observaron significativamente más a menudo en la dentición temporal (15).

Debe estarse atentos también a identificar si puede ser intencional, identificando signos de maltrato, comprobando el historial del accidente y si las lesiones sufridas son consistentes o coinciden. En situaciones donde haya sospecha de abuso, debe hacerse derivación inmediata para un examen físico completo y organización de la investigación del incidente. La remisión debe seguir los protocolos locales.

Los síntomas y signos van desde pérdida de la conciencia con o sin compromiso neurológico y compromiso de la vía aérea, hasta lesiones o daños en las estructuras (labios, corona o raíz dental, soporte periodontal, hueso de soporte, mucosa (16), con presencia o no de dolor, dificultad de apertura de la boca, limitación de los movimientos articulares, asimetrías, dificultad de movilidad, desplazamiento o pérdida dental, erosión, laceración y/o contusión de labios, encía, mucosa oral o lengua. La presencia de edema o sangrado dependen de la intensidad y extensión del trauma.

Labio y/o Paladar Hendidos o Fisurados

La presencia de Labio y/o Paladar Hendido(LPH) o fisurado, es una de las malformaciones congénitas más frecuentes producida por una falla en la fusión de los tejidos que darán origen al labio superior y al paladar. De acuerdo a su etiología, el momento en el desarrollo embrionario en que se producen y sus características epidemiológicas, hay diversas las FLP se clasifican en cuatro grupos: fisuras pre palatinas o de paladar primario (que puede afectar el labio con o sin compromiso del alvéolo), fisuras de paladar secundario (que pueden comprometer el paladar óseo y/o blando), mixtas (con compromiso del labio y paladar) y fisuras raras de menor ocurrencia y puede afectar desde solamente el rojo del labio o solamente la úvula (campanilla), hasta la abertura total del labio y el paladar en los dos lados de modo completo.

El Paladar hendido submucoso (descrito por Roux en 1825), es un trastorno congénito que si bien es relativamente raro, tiene características anatómicas y clínicas específicas con disfunción velofaríngea con una zona translúcida en la línea media del paladar blando (17).

Las fisuras orofaciales aisladas (no asociadas a otras malformaciones o síndromes)

Se describen como multifactoriales, con un factor genético poligénico, ya que hay un antecedente familiar en un 20 a 30% de los casos (18) y factores ambientales, dentro de los cuales se describen el tabaco materno, alcohol materno, teratógenos y menor edad de la madre y factores ambientales (tóxicos ambientales).

Las consecuencias derivadas de las fisuras orofaciales

Son a nivel estético, auditivo, del habla, lenguaje, cognitivo, psicológico, social, por lo cual es fundamental el manejo multidisciplinario, que incluya enfermería, cirujanos plásticos e infantiles, maxilofaciales, otorrinolaringólogos, fonoaudiólogos, genetistas, psicólogos, odontopediatras, ortodoncistas, ginecólogos ecografistas, entre otros. Estas consecuencias, requieren por tanto de un manejo integrado y no fragmentado, por toda la vida de la persona y de su familia y no solo en la primera infancia (20), de forma que se logre mitigar las secuelas y favorecer la inserción de las personas a los entornos regulares y desarrollar su vida de forma positiva.

Evaluación clínica

En los niños la realización de la valoración y de la historia clínica debe ser lo más completa posible.

Interrogue:
  • Ahondar en los antecedentes prenatales, natales y postnatales (embarazos de alto riesgo, consumo de antibióticos como tetraciclina, exposiciones ambientales o laborales a sustancias, casos de prematurez o bajo peso al nacer y episodios febriles, uso de medicamentos o sustancias tóxicas puedan relacionarse con presencia de labio o paladar fisurados u otros), antecedentes de lactancia, uso de biberón, lactancia prolongada y el inicio de la ablactación, pues todos se relacionan con la salud general y bucal de esta población.
  • Indagar sobre hábitos y factores de riesgo: indagar por tanto sobre el hábito de higiene bucal (frecuencia de cepillado, uso de crema dental con flúor desde el inicio de la erupción dental, cantidad de crema empleada, ingesta o no de la crema dental, frecuencia al día de higiene); consumo de alimentos procesados, particularmente con contenidos de azúcares (identificando tipo, frecuencia y cantidad del consumo, higiene posterior al consumo, entre otros).
  • Indagar sobre la práctica de lactancia materna: inicio de la lactancia, duración del periodo de lactancia, si ha sido exclusiva o no, entre otras. Esto dado que la lactancia favorece el desarrollo del complejo craneofacial y dentomaxilofacial y reduce riesgos de mal oclusiones, adicional a los impactos en la salud nutricional.
  • Indagar sobre hábitos y prácticas alimentarias: uso de biberón y entretenedores, frecuencia y duración de este hábito, uso de biberón nocturno, empleo de éste con fines tranquilizantes; contenido del biberón; hábitos de cuidado e higiene en el hogar, antecedentes de enfermedades bucales de padres o hermanos del niño, entre otros.
Verifique:

Examen físico extraoral

  • Realizar valoración sistémica incluyendo la revisión de cabeza, cuello y cara, incluyendo la valoración de las cadenas ganglionares y la tonicidad muscular. Es importante tener presente los casos de niños nacidos pretérmino y con bajo peso al nacer, dado que esta situación también afecta el desarrollo de las estructuras del complejo maxilofacial y de las funciones, para que puedan ser prevenidas y abordadas oportunamente en el caso de que se presenten afectaciones. De igual forma deben tenerse presentes condiciones de discapacidad o de otras condiciones que puedan generar afectación para hacer el abordaje integral.
  • Tener presente el estado funcional del sistema estomatognático: respiración, succión, deglución, masticación, fonación.
  • Evaluar la simetría facial: posición de labios, nariz y mentón; cierre y apertura de boca sin limitaciones o desviaciones.
  • Examinar la articulación temporo mandibular en apertura y cierre (para identificar normalidad, o sonidos o limitaciones o dolor al movimiento).
  • Identifique signos de violencias (maltrato infantil), como: lesiones en diferentes estadios de cicatrización (equimosis, hematomas), huellas de mordedura, quemaduras y/o fracturas dentales.
  • Presencia inflamación dolorosa con algún grado de edema facial.

Examen intraoral 

  • Realizar una revisión de todos los tejidos y órganos de la boca: labios, paladar duro y blando, lengua, piso de boca, carillo, encía, úvula, y demás.
  • Evaluar la mucosa oral, verificando condiciones normales o de desviaciones, como: presencia de exudado purulento, vesículas, úlceras o placas en labios, encías, lengua o paladar. Enrojecimiento e inflamación localizada o generalizada de la encía; laceraciones de labios o mucosas asociadas a factores locales o no asociadas (indicativas de maltrato).
  • Ante evidencia de trauma, revisar con detalle si hay cambio de color evidente de dientes; fractura evidente del tejido dental; movilidad (no asociada a recambio dental), desplazamiento, extrusión o intrusión del diente. Avulsión completa (pérdida del diente). Lesión de la encía o mucosas bucales.
  • Verificar presencia de placa bacteriana, en todos los dientes y en diversas superficies dentales.
  • Presencia de caries inicial (manchas blancas o cafés en los dientes con superficie rugosa) u de caries en estado avanzado (caries cavitacionales).
  • Presencia de otras manchas blancas en superficies lisas y no porosas (que no se relacionan con caries).
Clasifique:
  • ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
  • TRAUMA DENTOALVEOLAR
  • LABIO Y/O PALADAR HENDIDO O FISURADO
  • ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS
  • ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
  • BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Trate:

De acuerdo a la clasificación.
En todo caso si se identifican condiciones, que se consideren fuera de los parámetros normales, durante la identificación de factores de riesgo o durante la valoración, e incluso durante la atención y acorde con el contexto de la familia es importante realizar la demanda inducida a los servicios de odontología.

Notifique:

Ante sospecha de caso de violencia de género o intrafamiliar

www.ins.gov.co/BibliotecaDigital/875_Violencia_Genero_2019.pdf

Canalice:

Odontología u odontología pediátrica de acuerdo a disponibilidad y indicación de tratamiento odontológico específico.

Medicación para Estomatitis

Para la definición del manejo debe tenerse en cuenta la etiología, pero en todos los casos de estomatitis, ante la presencia de dolor y fiebre, deben suministrarse analgésicos- antipiréticos (acetaminofén o ibuprofeno), proporcionar abundantes líquidos para evitar la deshidratación, reducir la molestia al comer, reforzar las prácticas de higiene y remitir para control por odontología.

Referencia 21.

Estomatitis candidiásica

Tratamiento específico con nistatina tópica (4 veces al día por máximo 14 días). Debe suspenderse la nistatina 48 horas después de la curación de las lesiones.

 

La dosis varía con la edad:

  • Recién nacidos: 100.000 unidades. en cada aplicación.
  • Menores de 1 año: 200.000 unidades. en cada aplicación.
  • Mayores de 1 año: 300.000 a 500.000 unidades. en cada aplicación
  • Recuerde, si el niño es lactado, revisar los pezones de la madre y tratar a la madre.

 

Remisión a servicios de odontología.

Estomatitis herpética
  • El tratamiento es sintomático.
  • Es muy importante mantener la hidratación.
  • Resulta efectivo modificar el pH de la cavidad, usando utilizan diferentes compuestos, como el bicarbonato y mezclas que contienen Hidróxido de Aluminio y Magnesio, para aplicación tópica.
  • Remisión a servicios de odontología.
Estomatitis estreptocócica
  • Requiere tratamiento médico de soporte y antibioticoterapia, con Amoxicilina en dosis de 45 mg/kg/día cada 8 horas por 7 días.
  • Adicionalmente debe suministrarse acetaminofén como antipirético, en dosis de 12-15 mg/kg cada 6 a 8 horas según peso.
  • Remisión a servicios de odontología.

Manejo del niño con trauma dentoalveolar

Todo niño clasificado con TRAUMA BUCODENTAL debe ser referido para valoración y manejo por odontología en el menor tiempo posible y dentro de las 24 horas de presentado el trauma, después de descartar previamente cualquier compromiso o lesiones de otros órganos o sistemas.

Referencia 22, 23.

Referencias bibliográficas
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