Tos ferina

Tos ferina

Definición

La Tos Ferina es una enfermedad prevenible por vacunas, altamente contagiosa, mediada por toxinas, de etiología bacteriana principalmente causada por Bordetella pertussis, y, ocasionalmente, por Bordetella parapertussis o Bordetella holmesii (36).

La transmisión se realiza por contacto directo ( persona a persona) a través de las gotas de secreciones de las mucosas respiratorias, el periodo de incubación es de 6 a 10 días, pero puede tener un rango entre 4 a 21 días, (desde la fase catarral hasta tres semanas después de comenzar los paroxismos), en pacientes con contacto estrecho y que no hayan recibido tratamiento con antibiótico. En pacientes con tratamiento antibiótico, el período de transmisión se acorta, siendo aproximadamente 5 días después del inicio. (37)

En niños menores de seis meses de edad o con un esquema incompleto de vacunación (menor de tres dosis) puede presentarse una forma grave con una alta tasa de morbimortalidad descrita como tos ferina maligna, que cursa con falla respiratoria, hipoxemia refractaria e hipertensión pulmonar.(37). Es importante destacar que la inmunidad de la vacuna no es permanente por lo que los adolescentes y adultos se tornan susceptibles, no sólo presentando importante morbilidad sino convirtiéndose en los principales transmisores para los menores. En promedio los adultos perdieron 9.8 días de trabajo por cuadros de tos ferina, los adolescentes perdieron 5.5 días de colegio y el 38% de los adolescentes aún persistían con tos 106 días después de instaurada y los adultos hasta 94 días después.(38).

Según el Protocolo de Vigilancia en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud la definición clínica del caso probable depende de la edad:

Menor de 3 meses

Todas las infecciones respiratorias agudas con al menos uno de los siguientes síntomas: accesos de tos (tos paroxística), estridor, apnea, cianosis, vómitos por acceso de tos.

Menores de 3 meses a 12 años

Tos paroxística intensa de cualquier duración acompañada por estridor o, en ausencia de un diagnóstico mas probable, todas las infecciones respiratorias agudas con tos que dure más de 7 días y uno o más de los siguientes síntomas: Tos paroxística, estridor, vómitos por acceso de tos.

Mayores de 12 años

Todas las infecciones respiratorias con tos que dure más de 14 días, independientemente de la presencia de tos paroxística, expectoración por acceso de tos.

CLÍNICA

La clínica va a depender del estado de inmunización y puede ser más severa si aún no se cuenta con protección inmunológica. Las 3 fases de la enfermedad también son más claras en el paciente sin inmunización. 

Etapa catarral

La etapa catarral parece similar a una infección viral de las vías respiratorias superiores con tos leve y coriza.  La fiebre es poco común y si está presente, suele ser de grado bajo. A diferencia de lo que ocurre en una infección viral de las vías respiratorias superiores, la tos en la tos ferina aumenta progresivamente en lugar de mejorar y la coriza permanece acuosa (39). Esta etapa dura de una a dos semanas (40).

Etapa paroxística

Durante la etapa paroxística, los ataques de tos aumentan en severidad. La tos paroxística es distintiva: una larga serie de toses entre las que hay poco o ningún esfuerzo inspiratorio (28), seguido por un esfuerzo inspiratorio o estridor final, que aunque no siempre está presente, es muy característico de la enfermedad. El niño puede tener arcadas, sudoración, presentar cianosis y/o tener dificultad para respirar. Estos paroxismos de tos pueden desarrollarse espontáneamente o ser precipitados por estímulos externos, siendo más molestos durante la noche. En esta etapa se presentan con más frecuencia las complicaciones y su duración va de dos a ocho semanas (40).  Los ataques de tos aumentan en frecuencia durante las primeras dos primeras semanas, permanecen en la misma intensidad durante dos o tres semanas y luego empiezan a disminuir gradualmente.

Etapa de convalecencia

Durante la etapa de convalecencia, la tos va disminuyendo y cede al cabo de varias semanas o meses. En un estudio de vigilancia multicéntrico prospectivo (en niños predominantemente no vacunados), la duración total de la tos fue mayor a 4 semanas.  La tos episódica puede reaparecer o empeorar durante la convalecencia, asociada con infecciones del tracto respiratorio superior (40).

DIAGNÓSTICO:

La sospecha clínica requiere, si es posible, la confirmación por laboratorio por medio de la PCR (Reacción en cadena de polimerasa), como la primera opción, si lleva menos de 4 semanas de síntomas; se sugiere el cultivo cuando no se pueda realizar PCR, aunque incluso en condiciones óptimas el cultivo tiene una baja sensibilidad. Para mejorar su rendimiento se recomienda que el paciente lleve menos de 2 semanas de síntomas, que la muestra de aspirado nasofaríngeo sea tomada empleando elementos apropiados, siendo almacenada y transportada en medios adecuados y utilizando medios de cultivo específicos para B. Pertussis.

Una alternativa para el diagnóstico, cuando no se pueda realizar la PCR o el cultivo, es la prueba serológica única contra la toxina pertussis (PT IgG), principalmente si lleva más de 4 semanas de sintomatología (ejemplo cuando el paciente consulta tardíamente o cuando no se sospecha la enfermedad de manera temprana, entendiendo que, no es útil dentro de los dos años siguientes a la vacunación. No se debe usar la IFD para el diagnóstico de tos ferina, dado que carece de la suficiente sensibilidad.

Adicionalmente en el cuadro hemático el elevado recuento de leucocitos o de linfocitos puede orientar a este diagnóstico, sin embargo no está presente en todos los casos. Se sugiere obtener una radiografía de tórax como parte de la evaluación, teniendo claro que, aunque no hay evidencia de la utilidad de los hallazgos radiológicos para confirmar o descartar la enfermedad, la presencia de consolidación sugiere la posibilidad de complicaciones (neumonía).

Se sugiere la hospitalización en todos los niños menores de seis meses, así como en los pacientes de cualquier edad con enfermedad severa, para implementar medidas de sostén, y para vigilar y manejar las complicaciones. Es importante destacar la importancia de usar los antibióticos de manera temprana, en las primeras 2 semanas de iniciados los síntomas, antes de iniciar la fase paroxística.

Complicaciones

.Los más pequeños son los que más riesgo tienen de desarrollar complicaciones como:

Interrogue:

Signos de alarma generales, factores de riesgo, fiebre, tipo y duración de la tos, congestión nasal, otros síntomas asociados, duración de los síntomas, tratamiento usado, contacto con personas enfermas y su estado de vacunación.

Verifique:

Signos de alarma generales, hallazgos al examen físico, retracciones, uso de músculos accesorios, aleteo nasal, cianosis, saturación de oxígeno al medio ambiente y otras condiciones de riesgo, así como el carné de vacunación.

Clasifique:

Tos ferina grave – Tos ferina

Trate:

Administre tratamiento acorde a la clasificación.

Notifique:

Caso probable, caso confirmado por laboratorio, caso confirmado por nexo epidemiológico.

https://www.ins.gov.co/BibliotecaDigital/800_Tosferina_2019.pdf

Canalice:

Especialista en pediatría si hay disponibilidad y a cuidado intensivo si hay sospecha o presencia de complicaciones

Profilaxis con antibióticos

“Se sugiere profilaxis con antibióticos a los contactos domiciliarios y cercanos, independientemente de la edad y del estado de vacunación. Los medicamentos, las dosis y la duración son iguales a los utilizados en el tratamiento, y deben iniciarse dentro de las tres primeras semanas del contacto”. (36)

Administrar vacuna contra tos ferina

“Se sugiere administrar vacuna contra tos ferina a los contactos cuya historia de vacunación se desconoce, quienes no han recibido la cuarta dosis de la vacuna o quienes no han recibido refuerzos durante los últimos cinco años. El número de dosis varía en función de la historia de inmunizaciones previa. La vacuna contra la tos ferina no protege a los contactos de los casos; sin embargo, se sugiere vacunarlos para limitar la propagación de la enfermedad dentro de la comunidad.”(36)

Los contactos menores de 7 años

“Se sugiere que los contactos menores de 7 años de edad con esquema incompleto de vacunación se sometan a cuarentena excluyéndolos de los centros de cuidado infantil, de las escuelas y de las reuniones públicas hasta que no hayan recibido 5 días del ciclo de antibióticos, o por 21 días después de la exposición, si no reciben antibióticos. “ (36)

Dentro de la prevención debe recomendarse la vacuna contra tos ferina a todas las mujeres en período de gestación a partir de la semana 26.

Recomendaciones de las dosis para los diferentes antibióticos según la edad

< 1 mes

Azitromicina

10 mg/kg una vez día x 5 días

Claritromicina

No recomendado

Eritromicina

No es el preferido

Agentes alternativos
TMS-SMX

Contraindicado

1-5 meses

Azitromicina

10 mg/kg una vez día x 5 días

Claritromicina

15/mg/kg/día en dos dosis x 7 días

Eritromicina

40-50mg/kg/día en 4 dosis x 14 días

Agentes alternativos
TMS-SMX

>2 meses TMS 8 mg/kg/día
SMX 40mg/kg/día en dos dosis x 14 días

> 6 meses

Azitromicina

10mg/kg/ (máx. 500mg) una vez día, al día 1 luego (del 2 al 5 día) 5 mg/kg (máx. 250 mg) una vez día

Claritromicina

15mg/kg/día (máx. 1 gr/día) en dos dosis x 7 días

Eritromicina

40-50mg/kg/día (máx. 2gr/día) en 4 dosis x 14 días

Agentes alternativos
TMS-SMX

SMX 40mg/kg/día en 2 dosis x 14 días.
Max TMS 320mg/día

Adultos

Azitromicina

500 mg una vez día (luego del día 2 al 5),250 mg /una vez día

Claritromicina

1 gr/día en dos dosis x 7 días

Eritromicina

2 gr/día en 4 dosis x 14 días

Agentes alternativos
TMS-SMX

TMP 320mg
SMX 1600mg/día en 2 dosis x 14 días

Algoritmo 2. Caso probable de tos ferina

Guía de práctica clínica para la identificación y el manejo clínico de la tos ferina en menores de 18 años de edad. Septiembre del 2014 (36)

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