Enfermedad infamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del fujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente (41,42).
Debido a que dos de las principales características del asma, la limitación al flujo aéreo y la inflamación de la vía aérea, no se pueden valorar de manera rutinaria en niños, especialmente en preescolares, el diagnóstico de asma en pediatría es predominantemente clínico. En los mayores de 5 años, una prueba de función pulmonar como la espirometría pre y post broncodilatador puede ayudar a confirmar el diagnóstico, sin embargo, un resultado normal, cuando el niño está asintomático, no lo excluye (41,42). En los menores de 5 años, una herramienta que puede ser útil para la evaluación funcional es la oscilometría de impulso pre y post broncodilatador (43,44,45).
El diagnóstico de asma se basa en el reconocimiento de un patrón de síntomas y signos característicos, en ausencia de un diagnóstico alternativo. Por lo tanto, se recomienda utilizar el cuadro clínico para el diagnóstico y el índice predictor de asma en preescolares con sibilancias recurrentes para predecir alta probabilidad de presentar asma en la edad escolar. Considere la edad, el sexo, la intensidad de los episodios de sibilancias, la historia familiar o personal de atopia y el índice predictor de asma, como factores indicadores de la persistencia del asma a largo plazo (41).
Cuando el cuadro clínico no es conclusivo se recomienda utilizar la suma de criterios clínicos, radiológicos y funcionales para hacer el diagnóstico definitivo y descartar o confirmar diagnósticos alternativos (41).
La presencia de más de uno de los siguientes síntomas y signos: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresión torácica, en especial si los síntomas:
3 o más episodios de sibilancias de más de 1 día de duración en el último año con alteración del sueño + 1 criterio mayor o 2 criterios menores.
IPA positivo (alta probabilidad de asma en edad escolar) > de 3 episodios recurrentes de sibilancias durante el año anterior (>24h de duración, al menos uno confirmado por un médico) hasta los 3 años, más 1 criterio mayor o 2 criterios menores.
IPA+: riesgo de asma del 75%. IPA-: 95% posibilidad de no presentar asma en la edad escolar.
Construcción propia con bibliografía 41.
Construcción propia con bibliografía 41.
La historia clínica y el examen físico permiten clasificar la probabilidad de presentar asma en un paciente y con base en esta probabilidad determinar el manejo inicial:
Probable diagnóstico de asma. En este caso se recomienda:
Diagnóstico dudoso. Corresponde en especial a niños menores de cuatro o cinco años, en los que en la primera consulta no hay suficientes elementos para hacer un diagnóstico de asma, y no existe ningún indicador que oriente a la presencia de un diagnóstico alternativo. Se sugiere realizar el tratamiento de prueba y evaluar la respuesta. En mayores de 5 años, si no hay respuesta clínica al tratamiento o el diagnóstico es incierto, considerar la realización de pruebas de función pulmonar (espirometría antes y después de la administración de broncodilatador como prueba de reversibilidad de la vía aérea, o las pruebas de respuesta de la vía aérea a metacolina o ejercicio).
Considerar otro diagnóstico. Se recomienda remitir al especialista para establecer el diagnóstico y considerar estudios complementarios (41,46).
En pacientes con tratamiento controlador se debe evaluar el tratamiento, el control, y si se trata de asma u otro diagnóstico alternativo.
Construcción propia (Adaptado bibliografía 41).
● Índice predictor de asma positivo.
● Síntomas que requieren tratamiento de rescate más de tres días por semana por un período de más de 4 semanas.
● Presencia de una segunda exacerbación que requiere tratamiento con corticoide sistémico durante un periodo de 6 meses (41).
● Utilizan beta 2 agonista de corta acción tres veces o más a la semana.
● Presentan síntomas 3 veces o más a la semana.
● Presentan despertares nocturnos 1 vez a la semana (41).
Adicionalmente, en niños de 5 a 12 años y los mayores de 12 años quienes han presentado una exacerbación de asma en el último año se recomienda el inicio del esteroide inhalado (41).
La dosis inicial del esteroide inhalado (baja o media) puede variar según la gravedad del asma, la cual se determina de acuerdo con la sintomatología (la frecuencia y la intensidad de los síntomas, el número de crisis y la situación entre ellas, fundamentalmente la tolerancia al ejercicio y los síntomas nocturnos, y la necesidad de broncodilatadores de rescate) (47).
Por lo tanto, se sugiere también tener en cuenta las siguientes orientaciones:
Leve (Síntomas dos o más veces al mes, pero menos de 1 día, sin despertares nocturnos, sin síntomas o limitación con el ejercicio).
Esteroide inhalado continuo a dosis baja:
● < 5 años: 100 mcg diarios.
● 6 – 11 años: 100 – 200 mcg diarios.
Moderado (Síntomas la mayoría de los días o despertar nocturno por asma una o más veces a la semana, síntomas o limitación con ejercicio).
Esteroide inhalado continuo a dosis media:
● < 5 años: 200 mcg diarios.
Remisión a consulta especializada.
● 6 – 11 años: >200-400 mcg.
Remisión a consulta especializada. En ese grupo considerar como alternativa: dosis baja de esteroide inhalado más broncodilatador de larga acción (LABA).
Grave (Síntomas la mayoría de los días y despertar nocturno por asma una o más veces a la semana, síntomas y limitación con ejercicio, y función pulmonar baja*).
Esteroide inhalado a dosis media:
● < 5 años: 200 mcg diarios.
Remisión a consulta especializada.
Considerar como alternativa adición de antileucotrieno.
● 6 – 11 años*: >200 – 400 mcg.
Remisión a consulta especializada.
Considerar como alternativa el uso de esteroide inhalado dosis media + LABA.
(Adaptado de 41,47,48).
La técnica inhalatoria correcta es necesaria para el éxito del tratamiento y el control del asma. Por ello, se recomienda orientar los pasos para su realización de manera secuencial y revisar su cumplimiento frente a una lista de comprobación específica para el dispositivo utilizado (por ejemplo, inhalador dosis medida).
Adaptación de Cuestionario EDEN sobre técnica inhalatoria correcta (49).
Las exacerbaciones o crisis de asma son más comunes y graves cuando la enfermedad no está controlada, o en algunos pacientes de alto riesgo. Pueden ser fatales y también pueden ocurrir en pacientes que reciben el tratamiento para el asma. De ahí la importancia de su reconocimiento y abordaje tempranos, así como de la reducción del riesgo de exacerbaciones o muerte relacionada con asma (42,47).
La exacerbación o crisis de asma es un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar con respecto al estado habitual del paciente. Ocasionalmente puede ser la presentación inicial del asma (42).
(Adaptado de 47).
(Adaptado de 47).
Para el diagnóstico y el tratamiento de la exacerbación de asma es importante tener en cuenta:
Signos de alarma generales, fiebre, tos, congestión nasal, otros síntomas asociados, duración de los síntomas, tratamiento usado, factores de riesgo para presentar asma (IPA).
Signos de alarma generales, hallazgos al examen físico, retracciones, uso de músculos accesorios, cianosis, sibilancias, saturación de oxígeno al medio ambiente, hallazgos que sugieren atopia personal o familiar, estado de conciencia, otras condiciones de riesgo.
la gravedad de la exacerbación como leve, moderada, grave, potencialmente fatal.
Utilice una escala de gravedad de la exacerbación de asma que le permita evaluar la condición inicial del paciente y la respuesta inicial al tratamiento. Para la evaluación se sugiere: el índice pulmonar (frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias, uso de musculatura accesoria) o la escala PASS (presencia de sibilancias, trabajo respiratorio, prolongación de la espiración). Adicionalmente, la estrategia GINA (Global Initiative of Asthma) propone un algoritmo para la identificación (estado de conciencia, saturación de oxígeno, habla, frecuencia cardíaca, cianosis central e intensidad de las sibilancias), el manejo y el seguimiento inicial del paciente con exacerbación de asma.
Administre tratamiento acorde a la gravedad de la exacerbación.
No aplica.
Asesoría/Atención por especialista en pediatría o neumología pediátrica ante la evolución inadecuada, cuadros de difícil control y/o la presencia de complicaciones. Considerar estudios complementarios.
Sonidos espiratorios detectados a la auscultación
No presenta/ leves = 0
Moderadas = 1
Severas o inexistentes debido a la pobre entrada de aire = 2
Uso de músculos accesorios o presencia de retracciones
No presenta/ leve = 0
Moderado = 1
Severo = 2
Relación de la duración de la espiración sobre la inspiración
Tiempo espiratorio normal/ leve prolongación = 0
Prolongación moderada = 1
Prolongación severa = 2
Puntuación: Sibilancias (0-2), Trabajo respiratorio (0-2), Prolongación de la espiración (0-2). Rango total: 0-6. La puntuación de la escala PASS es el resultado de la suma de todos los componentes. Exacerbación que puede ser tratada de manera ambulatoria: 0-2 puntos, exacerbación grave que puede necesitar admisión en cuidado intensivo >3-6 puntos.
*(Por la sigla PASS en inglés).
|
Puntuación*
|
Frecuencia respiratoria
< 6 años / ≥ 5años |
Sibilancias
|
Uso de músculos accesorios - esternocleiidomastoideo
|
|
|---|---|---|---|---|
|
0
|
< 30
|
< 20
|
No
|
No
|
|
1
|
31-45
|
< 20
|
Final espiración (estetoscopio)
|
Incremento leve
|
|
2
|
46-60
|
36-50
|
Toda la espiración (estetoscopio)
|
Aumentado
|
|
3
|
> 60
|
> 50
|
Inspiración y espiración, sin estetoscopio**
|
Actividad máximo
|
* Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9)
** Se no hay sibilancias y la actividad des esternocleidomastoideo está aumentada, puntuar el apartado sibilancias con un 3.
Crisis leve: 0-3 puntos; moderada: 4-6 puntos; grave: 7-9 puntos.
El uso de músculos accesorios se refiere solo al esternocleidomastoideo, que es el único músculo que se ha correlacionado bien con el grado de obstrucción.
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