Ictericia neonatal

EVALUAR Y CLASIFICAR

Definición

Es un signo clínico que aplica cuando se observa coloración amarilla de piel y mucosas como resultado de la acumulación de bilirrubinas en la sangre.

Es un concepto bioquímico que indica la presencia de bilirrubinas plasmáticas superiores a la normalidad, lo cual depende de la edad gestacional y de la edad cronológica.

Clasificación

Fisiología

Patología

Hiperbilirrubinemia indirecta transitoria que se caracterizada por ser una elevación leve a moderada de las bilirrubinas, iniciar después de las 24 horas de vida, con pico entre los 5 y 7 días de vida. en un paciente sin factores de riesgo.

Es un concepto bioquímico que indica la presencia de bilirrubinas plasmáticas superiores a la normalidad, lo cual depende de la edad gestacional y de la edad cronológica.

Etiología

Producción incrementada
Hemolítica

• Incompatibilidad de Rh, grupo ABO, o grupos menores
• Defectos enzimáticos de los eritrocitos: deficiencia de la G6PD, deficiencia de piruvato-cinasa, porfiria eritropoyética
• Defectos estructurales de los eritrocitos: esferocitosis, eliptocitosis, etc.
• Administración de fármacos a la madre (oxitocina, nitrofurantoína, sulfonamidas, bupivacaína) o al niño (dosis alta de vitamina K3, penicilina).
• Infecciones y septicemia neonatal.

Producción incrementada
No Hemolítica

• Céfalohematoma, hemorragias, sangre digerida.
• Policitemia : ligadura tardía del cordón umbilical, transfusión feto-fetal, etc.
• Aumento de la circulación entero-hepática: ayuno, ingesta oral deficiente, obstrucción intestinal, ictericia por leche materna, etc.

Disminución de la captación y conjugación

• Ictericia fisiológica
• Síndrome de Gilbert
• Síndrome de Crigler-Najjar
• Síndrome de Lucey – Driscoll
• Hipotiroidismo e hipopituitarismo
• Ictericia por leche materna

Disminución en la eliminación

• Infecciones: sepsis, infección de vía urinaria, infecciones peri natales, etc.
• Obstrucción biliar: hepatitis neonatal, atresia biliar, quiste del colédoco, etc.
• Problemas metabólicos: enfermedad fibroquística, galactosemia, hipotiroidismo, etc.
• Anomalías cromosómicas: síndrome de Turner, síndrome de Down.
• Drogas: acetaminofen, alcohol, rifampicina, eritromicina, corticosteroides, etc.

Factores de riesgo

Factores de riesgo mayores

Nivel de bilirrubina sérica total en la zona de riesgo alto del nomograma al alta
Ictericia en las primeras 24 horas de vida
Incompatibilidad sanguínea con prueba de Coombs positiva
Edad gestacional menor a 37 semanas
Hermanos que recibieron fototerapia u otro tratamiento
Céfalo hematoma u otras hemorragias importantes
Lactancia materna exclusiva
Mala técnica alimentaria
Raza asiática
Infecciones perinatales
Policitemia

Factores de riesgo menores

Nivel de bilirrubina sérica total en la zona intermedia del nomograma al alta
Edad gestacional entre 37-38 semanas
Ictericia visible al alta
Historia de hermanos con ictericia
Macrosomía o neonato de madre diabética
Edad materna mayor a 25 años
Sexo masculino
Pre-eclampsia materna
Administración de oxitocina durante el parto
Administración de drogas (cloranfenicol, sulfas, etc.)
Ayuno

Evaluación clínica

La ictericia progresa de forma cefalocaudal. Se debe evaluar revisando desnudo al bebé luz día, el bebé sobre una manta, sabana o toalla blanca, realizando digito presión y observando el color que deja luego de hacer presión si es blanco o amarillo. La escala de Kramer correlaciona el nivel de ictericia con los niveles de bilirrubina sérica de la siguiente manera:

Escala de Kramer

Zona 1: Cabeza y cuello: 4 a 7 g/dl

Zona 2: Hasta el ombligo: 5 a 8.5 mg/dl

Zona 3: Hasta las rodillas: 6 a 11.5 mg/dl

Zona 4: Hasta los tobillos: 9 a 17 mg/dl

En pacientes con ictericia clínicamente significativa o con factores de riesgo se deberá tomar bilirrubinas séricas y verificar los valores en el normograma de bhutani:

Indicación de fototerapia
en niños mayores de 35 semanas

Usa bilirrubina total.
Factores de riesgo. Enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia significativa, temperatura inestable , sepsis, acidosis o albúmina menor de 3 gr/dl.
Para niños entre 35 a 37 6/7 semana se pueden ajustar los niveles de bilirrubina sérica total alrededor de la línea de riesgo medio.
Es una opción dar fototerapia convencional en el hospital o en casa a niveles bilirrubina sérica total de 2 – 3mg/dl por debajo de la línea de riesgo. La fototerapia en casa no puede ser usada en niños con factores de riesgo. (1,2,3,4)

Se debe realizar exanguinotransfusión inmediata en todo niño que presente signos de encefalopatía por bilirrubina o si la bilirrubina sérica total aumenta más de 5 mg/dl de la línea anterior.
Factores de riesgo: enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia significativa, temperatura inestable, sepsis y acidosis. Enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia significativa, temperatura inestable , sepsis, acidosis o albúmina menor de 3 gr/dl.
Medición de la albúmina sérica y cálculo de la relación B/A.
Usa bilirrubina sérica total.

Indicación de exanguinotrasfusión en niños mayores de 35 semanas

Fuente: American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or re weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114:297–316.

Nota: Nota: Enlace de apoyo https://bilitool.org

Evaluar al niño con riesgo de ictericia

¿Presenta signos generales de alarma?

(los que eran signos de peligro)

1. Interrogar

Signos de alarma

- Inicio en las primeras 24 horas de vida
- Paciente enfermo, pretérmino o de bajo peso
- Ictericia clínicamente significativa: Kramer >3
- Incompatibilidad Rh (Madre Rh negativo con recién nacido Rh positivo) o de grupo (Madre O con recién nacido A o B)
- Evidencia de hemolisis (descenso de la Hemoglobina, Coombs positivo, reticulocitos >8%, elevación de bilirrubinas mayor de 0.5 mg/dl/hora)
- Ictericia persistente por mas de 3 semanas
- Presencia de cefalohematoma

Fiebre
Duración del cuadro
Síntomas asociados
Manejos recibidos

2. Verificar

Signos vitales
Examen físico
Condiciones de riesgo

3. Clasificar

Ictericia fisiológica
Ictericia Patológica

4. Tratar

Farmacológico: No aplica
No farmacológico

- Fototerapia: Se trata de exponer al recién nacido a luz azul con longitud de onda 430 – 490 nm, lo cual causa la fotoconversión de bilirrubina liposoluble en hidrosoluble, lo que permite que sea excreatada a través de la orina y materia fecal.
- Exanguinotrasfusión: Indicado en casos de hiperbilirrubinemia severa refractaria la fototerapia, la cual se asocia mas a hemolisis severa. Se trata de, a través de acceso central, remover la sangre del recién nacido y remplazarla con sangre competa de donante, calculándose el volumen al doble de la volemia.

5. Notificar

Este no es un evento de notificación obligatoria

6. Canalizar

En caso de que al verificar el normograma Bhutani se defina que el recién nacido requiere tratamiento deberá ser remitido a unidad de recién nacidos para inicio de fototerapia o exanguinotrasfusión.

Condición

Ictericia patológica

Ictericia fisiológica

Nota: Enlace con cuadro de laboratorios y estudio download AAP 2021.Pediatrics Volumen 114 Nª 1 pag 297 – 312 Julio 2004