Sepsis neonatal

01.

Definición

Se define como un síndrome clínicos caracterizado por un conjunto de signos y síntomas de infección, en un niño o niña menor de 28 días, que amenaza la vida causada por una respuesta “disregulada” del huésped a una infección. Puede ser causado por una afección sistémica de origen bacteriano, viral o fúngico (levadura) que se asocia con cambios hemodinámicos y otras manifestaciones clínicas, siendo la principal causa de complicaciones y fallecimientos en las unidades de cuidados intensivos neonatales.

02.

Clasificación

Se clasifica como temprana cuando ocurre dentro de las primeras 72 horas de vida, se adquiere por transmisión vertical y los gérmenes involucrados más frecuentes son los que colonizan las áreas genital y perineal de la madre. La presentación clínica más común es la neumonía, usualmente es más grave y tiene mayor morbimortalidad.
La sepsis neonatal tardía ocurre entre las 72 horas de vida y el final del periodo neonatal. Usualmente se adquiere en la comunidad o dentro de un hospital (transmisión horizontal).(1,2).
Una de las infecciones más serias que se asocian con la sepsis tardía es la meningitis, la cual es una infección de las meninges potencialmente mortal, de etiología diversa, aunque en general se asocia a los mismos microorganismos patógenos que causan sepsis bacterianas. Los recién nacidos, especialmente prematuros, presentan un alto riesgo de presentar esta entidad. Al igual que con la sepsis neonatal, se puede clasificar en dos patrones de enfermedad: inicio temprano e inicio tardío. (3,4).
También es importante mencionar la Enterocolitis necrotizante como causa de sepsis tardía.

Durante los primeros 3 meses de vida, el sistema inmunológico innato, incluidos los fagocitos, las células NK, las células presentadoras de antígenos y el sistema del complemento, proporcionan una defensa contra los patógenos. A medida que los bebés crecen, están expuestos a organismos ambientales que pueden ser patógenos para aquellos con un sistema inmunológico inmaduro. La función disminuida de los neutrófilos y las concentraciones bajas de inmunoglobulinas aumentan la susceptibilidad de los bebés prematuros a la infección invasiva. Teniendo en cuenta esto, los niños y las niñas menores de tres meses cuando presentan fiebre o distermias deben ser evaluados para sepsis, teniendo en cuenta que más allá de 30 días ya no se considera una sepsis neonatal.

Las infecciones son responsables del 8-80% de todas las causas de muerte neonatal y la mortalidad atribuida a sepsis neonatal es de 9.8% (5). La incidencia general de sepsis neonatal varía de uno a cinco casos por 1000 nacidos vivos (6). En países en desarrollo la incidencia de infección neonatal es de 5,5 a 170 por cada 1000 nacidos vivos. La incidencia es mayor en los recién nacidos prematuros tardíos frente a los nacidos a término. En un estudio de cohorte observacional (1996 a 2007), las incidencias informadas de sepsis de aparición temprana y tardía (definida por hemocultivo positivo) en recién nacidos prematuros tardíos fueron de 4,4 y 6,3 por 1000, respectivamente (7). Por su parte, la incidencia de meningitis bacteriana neonatal varía a nivel mundial. Se estima que la incidencia es de 0,3 por 1000 nacidos vivos en los países desarrollados, con un rango de incidencia mayor (0,8-6,1 por 1000 nacidos vivos) en los países en desarrollo (4).

Los patrones de patógenos asociados con la sepsis neonatal han cambiado con el tiempo, como reflejan las bases de datos longitudinales de los centros terciarios. La incidencia de estreptococos del grupo B (GBS) de inicio temprano ha disminuido en un 80 por ciento en los Estados Unidos con el uso de profilaxis antibiótica intraparto (IAP). La IAP también parece reducir el riesgo de infección por E. coli de inicio temprano.

Los GBS y Escherichia coli son las causas más frecuentes de sepsis de aparición temprana y tardía, y representan aproximadamente dos tercios de las infecciones de aparición temprana. Las tasas de infección aumentan con la disminución del peso al nacer y la tasa de letalidad se relaciona inversamente con la edad gestacional (5).1

A nivel local un estudio realizado en Cali (8) caracterizó 569 pacientes con sepsis neonatal y en su etiología encontraron que la infección temprana estuvo presente en aproximadamente 69.5% de la totalidad de nuestros pacientes y en la mayoría de los casos no se logró aislar un microorganismo (91.9%). En la población estudiada, GBS fue el microorganismo más frecuentemente aislado entre los pacientes con sepsis temprana y hemocultivo positivo.

Otros agentes bacterianos asociados con la sepsis neonatal generalmente tardía incluyen:

Staphylococcus aureus: Incluido el S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad. Las infecciones estafilocócicas bacteriémicas en los recién nacidos a término generalmente ocurren en asociación con afectación de la piel, los huesos o las articulaciones

Los estafilococos coagulasa negativos (CoNS) a menudo son una causa de infección asociada al hospital en bebés enfermos (principalmente en bebés prematuros y / o bebés que tienen catéteres intravasculares permanentes). Puede considerarse un contaminante en bebés a término por lo demás sanos que no se han sometido a procedimientos invasivos.

El enterococo pueden encontrarse con alguna frecuencia entre los bebés prematuros.

Otras bacterias gramnegativas (incluidas Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter spp) y Pseudomonas aeruginosa se asocian con infecciones de aparición tardía, especialmente en lactantes ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales.

Meningitis

Respecto a la meningitis, esta se asocia a los mismos microorganismos patógenos que causan sepsis bacterianas, el Streptococcus del grupo B y la E. coli son responsables aproximadamente del 70% de todos los casos, y L. monocytogenes de un 5% adicional en la primera semana de vida. En ocasiones es posible aislar S. pneumoniae y H. influenzae, y en los recién nacidos mayores de 1 semana que residen en unidades de cuidados intensivos neonatales, los estafilococos no productores de coagulasa son las cepas más aisladas (9). La meningitis por GBS (con una mortalidad que se acerca al 30% y una morbilidad del 50%) suele debutar como una enfermedad de inicio tardío, esta puede producirse en presencia de resultados negativos del hemocultivo (9).

Evaluar al niño con riesgo de sepsis neonatal

Para la evaluación del niño o niña con riesgo o sospecha de sepsis neonatal tenga presente los siguientes aspectos a interrogar y verificar.

Interrogue

En los recién nacidos y niños menores de 3 meses con sepsis es posible evidenciar signos y síntomas inespecíficos o signos focales de infección. Los síntomas iniciales pueden ser pocos y pueden incluir:

Factores de riesgo

Síntomas asociados

En los recién nacidos y niños menores de 3 meses con sepsis es posible evidenciar signos y síntomas inespecíficos o signos focales de infección. Los síntomas iniciales pueden ser pocos y pueden incluir:

En cuanto a los síntomas generales, algunos de estos son: Respecto a síntomas por sistemas, se encuentran diversos síntomas así:

Respecto a síntomas por sistemas, se encuentran diversos síntomas así:

Las complicaciones posteriores de la sepsis pueden incluir insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca, shock, insuficiencia renal, disfunción hepática, edema o trombosis cerebral, hemorragia o insuficiencia suprarrenal, disfunción de la médula ósea (neutropenia, trombocitopenia, anemia) y coagulación intravascular diseminada (10).

Verifique

Adicional a los síntomas interrogados, tenga presentes la presencia de condiciones de riesgo y los siguientes signos para clasificar el riesgo de sepsis neonatal y determinar la conducta a seguir:

Condiciones de Riesgo

Alteración de signos vitales

Variables de normalidad

Examen físico anormal

Signos clínicos y resultados de laboratorio:

Clasifique

Siempre que considere riesgo de sepsis neonatal, el niño o la niña debe ser hospitalizado o referido a atención en Unidad Neonatal (si es menor de 1 mes). Si el niño está sintomático, debe garantizar el rápido inicio de la antibioticoterapia.

La clasificación para sepsis

En el niño a niña menor de 3 meses, y especialmente para el menor de 1 mes podría ser:

Sin sepsis
RN asintomático, o con presencia de signos clínicos inespecíficos
Con resultados de cribado para sepsis negativas y cultivos negativos.
Sepsis clínica
RN con signos clínicos muy claros y compatibles con infección.
Pero con hemocultivos y cultivos de otros sitios habitualmente estériles negativos, habiendo descartado los diagnósticos diferenciales mencionados antes (11).
Sepsis dudosa
Presencia de signos clínicos más 2 parámetros de cribado positivos más cultivo de sangre/LCR negativo que descartan sepsis.
Sepsis definitiva
Presencia de signos clínicos más aislamiento en liquido estéril del agente infeccioso en sangre, orina o de líquido cefalorraquídeo (LCR).
Diapositiva anterior
Diapositiva siguiente

En las niñas y niños de 1 a 3 meses con fiebre y/o foco desconocido , la infección urinaria es una de las causas frecuentes, por lo tanto, siempre se debe hacer estudios en orina puede complementarse su valoración con el módulo fiebre apartado específico Infección de Vías Urinarias.

Referencias bibliográficas
  1. Shane AL, Sánchez PJ, Stoll BJ. Neonatal sepsis. Lancet. 2017 Oct 14;390(10104):1770-1780.
  2. Time for a neonatal-specific consensus definition for sepsis. Wynn JL, Wong HR, Shanley TP, Bizzarro MJ, Saiman L, Polin RA . Pediatr Crit Care Med. 2014 Jul;15(6):523-8
  3. Alamarat Z, Hasbun R, Management of acute bacterial meningitis in children. Infection and Drug Resistance 2020.
  4. Esper F. Postnatal Bacterial infections. Fanaroff and Martin´s Neonatal – Perinatal Medicine 11º Ed. 2020.
  5. Neonatal cause-of-death estimates for the early and late neonatal periods for 194 countries: 2000-2013. Oza S, Lawn JE, Hogan DR, Mathers C, Cousens SN
  6. SO Bull World Health Organ. 2015;93(1):19. Epub 2014 Nov 17.
  7. Stoll BJ, Hansen NI, Sanchez PJ, et al. Early onset neonatal sepsis: the burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues. Pediatrics 2011; 127: 817–26.
  8. Early and late onset sepsis in late preterm infants. Cohen-Wolkowiez M, Moran C, Benjamin DK, Cotten CM, Clark RH, Benjamin DK Jr, Smith PB Pediatr Infect Dis J. 2009;28(12):105
  9. Thaver D, Zaidi AKM. Burden of Neonatal Infections in Developing Countries: A Review of Evidence from Community-Based Studies. Pediatr. Infect. Dis. J. 2009; 28, S3-S9
  10. Pahola et al. Características clínicas y paraclínicas de recién nacidos con sepsis en un hospital nivel IV en Cali, Colombia. Infect. [online]. 2018, vol.22, n.3
  11. Ferrieri P, Wallen L. Sepsis y meningitis en el recién nacido Avery. Enfermedades del recién nacido 10ª Ed. 2019.
  12. Sola A. Suspected Neonatal Sepsis: Tenth Clinical Consensus of the Ibero-American Society of Neonatology (SIBEN). Neoreviws 2020.
  13. Shane A. Sanchez P, Stoll B, Neonatal sepsis, Seminar 2017.
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